房颤的药物治疗业务学习.ppt

心房颤动的规范化药物治疗 北京医院 杨杰孚 心房颤动的流行病学 阵发性房颤 定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤 复律时间：7d, 一般24h 治疗目的：预防及减少发作 持续性房颤 定义： 有转律指征，一般不能自动转律， 需要药物或电转律的房颤 持续时间：7d?1y 治疗目的： 转律，维持窦性心律 减慢心室率 抗凝 永久性房颤 定义：无复律指征，药物不可能恢复窦性 心律的房颤 治疗目的 控制心室率 抗凝 减少血栓/栓塞并发症 神经源性房颤（1） 迷走神经性房颤： 房颤的发生及持续与迷走神经兴奋性增高有关。 神经源性房颤（1） 迷走神经性房颤的特点：与迷走神经兴奋性有关 多在夜间、休息时 发作常与进食有关，尤其是晚餐后 常见于特发性房颤 神经源性房颤（2） 交感神经性房颤： 房颤的发生及持续与交感神经兴奋性增高有关。 通常在运动、情绪激动等情况下诱发 常见于器质性心脏病 心房颤动的并发症 血栓/栓塞缺血性脑卒中的发生率明显增加 是房颤致死及致残的重要因素 对心脏的影响 使心功能恶化 加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心动过速性心肌病 血栓栓塞并发症 影响左房血栓形成相关因素： 左房大 左心耳血流速度慢 左室功能不全等 血栓栓塞的机制： LA/LAA血流郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态。 房颤对心肌和血流动力学的影响 AF 时，四种因素影响血液动力学 1）心房机械同步活动丧失 2）不规则的心室反应 3）不适当快的心室率 4）削弱了冠状动脉的血流 房颤的药物治疗 目前药物治疗仍然是主流 ▼ 复律及维持窦律 ▼ 控制心室率 ▼ 预防血栓/栓塞并发症 导管消融的地位不断提高 一、房颤的治疗-复律（1） 转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑： 复律的必要性： 成功率 复发率 可能的并发症 房颤-复律（2） 复律的适应症： 房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制 风心病术后 其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控制 无感染及风湿活动 心脏内无血栓 房颤-药物复律（3） 复律禁忌症 用药前室率较慢（〈60bpm) 有明确的SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓 房颤-复律（4） 常用的复律药物： 普罗帕酮（ Ic） 胺碘酮（III类） 依布利特（III类） 此外：索他洛尔 房颤复律-药物（5） 1、普罗帕酮: 静脉：1.5?2.0mg/kg,10?20min,必要时重复1?2次，总量不超300mg/h 顿服：对于症状不明显者： 450mg/次（体重70kg) 600mg/次 (体重70kg) 房颤复律-药物（6） 2、胺碘酮 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1?0.2/d. 静脉：3?5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→0.5mg/min ×12?36h 房颤复律-药物（7） 用胺碘酮注意事项： 静脉无效仍然可以口服 预防VT/VT的剂量（0.2-0.3/d)要大于房颤的的维持量(0.1-0.2/d) 要区别药物的正常作用还是毒副作用 正常反应：一定范围QT间期延长 甲状腺某些指标异常 房颤复律-药物（8） 3、依布利特 静脉：1?2mg静脉缓推 主要不良反应 尖端扭转VT（约2?4%） 房颤复律-药物（9） 4、索他洛尔 临床用法： 口服：80?120mg,2次/d 静脉: 1?1.5mg/kg,10?15min 房颤复律-药物（10） 注意事项： 1、用药过程中严密监测 （转律时可能出现停搏） 2、充分了解每个药物的不良反应 3、下列情况要慎用或减量 高龄老人 全身情况差 肝肾功能差、 用药前心率缓 房颤复律（11） 维持窦律如何选药: 下列情况首选普罗帕酮 无器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚及心衰 房颤复律（12） 维持窦律如何选药: 下列情况可选索他洛尔 年轻的患者 冠心病 高血压患者 （COPD患者不宜使用） 房颤复律（13） 维持窦律如何选药: 下列情况可选胺碘酮 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病 房颤复律（14） 何时停药？ 复律无效 明显的毒/副作用 房颤复律（15） 对药物转律及维持窦律的评价 优点 改善生活质量 防止房颤导致的并发症 不利方面 转律并预防房颤复发的效果差 药物的副作用多 不降低总死亡率 房颤的治疗-控制室率（1） 控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续或慢性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 控制心室率的药物应用