PEEP与保护性通气策略.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 内 容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 肺复张的操作 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 肺复张的操作 镇静 ? 肌松 患者能否耐受较高的PEEP 预氧合 避免肺复张过程中的缺氧（理论是给纯氧） 通常维持原来的FiO2 便于评价肺复张效果 肺复张的操作 CPAP (SI) 初始CPAP设定为30 cmH2O PCV PC恒定为15或20 cmH2O 初始PEEP设定为30 cmH2O 呼吸频率10 – 20 I/E 1:1 两种方法开放压力不同, 相差15 – 20 cmH2O 肺复张的操作 定压通气方式而非定容通气方式 更好地控制气道压力 压力控制模式而非压力支持模式 更好地控制复张时间 肺复张的操作 时间 压力 闭合压 开放压 肺复张的操作 开放压 时间 压力 闭合压 15 + 30 ? 30 + 15 肺复张的操作 持续时间40 – 120 sec（已知文献） 视复张压力与循环状态而不同 压力越高, 时间越短 评价肺复张的效果 FiO2维持1.0 判断肺开放标准(塌陷肺泡 5%) PaO2/FiO2 400 PaO2 + PaCO2 400 需要频繁复查血气 评价肺复张的效果 维持FiO2在原有水平 通过观察SpO2的变化评价肺复张 避免频繁复查血气 没有一致的判断标准 肺复张的操作 如复张效果不明显, 可以逐步增加PEEP 通常每次增加5 cmH2O 开放压力? 60 cmH2O是安全的 持续时间40 – 120 sec 视复张压力与循环状态而不同 压力越高, 时间越短 PEEP的设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平，即认为可能大于闭合压的水平。 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 – 95% 每20 – 30分钟降低PEEP 2 cmH2O（常常更快，数分钟） 直至患者SpO2下降 PEEP的设置 氧合下降前的PEEP水平—即闭合压 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 – 20 cmH2O之间 某些患者 15 cmH2O 其他患者 20 cmH2O PEEP的设置 如果一开始将PEEP设置于20 cmH2O后, 就发现PaO2/FiO2显著下降 将PEEP设置25 cmH2O重新开始肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP 内 容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 肺复张的操作 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 肺复张的副作用 过度膨胀问题（剪切伤） 对内脏血流的影响 对胃肠道血流的影响 对脑氧代谢的影响 其它 肺复张的操作 动脉血压 心率 心律 SpO2 如果出现严重并发症 随时终止肺复张操作 内 容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 肺复张的操作 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 肺泡开放压与闭合压 0 10 20 30 40 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Opening pressure Paw (cmH2O) Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G, Mondino M, Marini JJ, Gattinoni L. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001: 164: 131-140. Closing pressure 即使使用足够的PEEP也不能使所有肺单位开放 RM的适应症 尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好 肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著 随着ARDS的进展, 肺进入纤维增殖期 肺复张就无法有效改善氧合 气压伤的危险反而增加 RM的适应症 ARDS的病因 继发性ARDS (全身性感染, 创伤等)比原发性ARDS (肺炎)更容易复张 目前的推荐意见 在ARDS/ALI病程早期进行肺复张 无论ARDS的病因如何 肺复张操作的频率 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率 以下情况应进行肺复张操作 病程早期 当肺泡塌陷时 例如呼吸机脱开、吸痰 肺复张操作的频率 肺复张操作 当观察到SpO2持续降低( 5 min)时。 如果没有观察到氧合下降