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台灣醫療品質學協會 三申五令  三讀五對 三步五十出差錯? 今日醫療機構與醫護同仁面對的新題－ 較多的期待 高度的爭議 較少的信心 較為透明化 更多的競爭 「醫療機構－人看護人」 (張錦文)  提供者－產品醫療，組織高度分化 接受者－病患與家屬，唯一的生命 「To Err Is Human」 (1999,Institute of Medicine) 什麼是醫療錯誤－ 「人為的」？ 「不應該」？ 「要處罰」？ 「要賠償」？ －行政院衛生署 前署長 侯勝茂 「病人安全」管理新思維 醫療環境並非百分之百安全，可能在檢查治療或用藥當中引起不良事件。 醫療錯誤是醫療系統建構的好壞造成，非壞質的醫療人員引起。 不良事件報告是改進醫療品質的寶貴工具，應系統性分析，建立內部檢討機制，避免一般責難文化。 加強病患安全教育訓練，建立醫療界「承認錯誤」的價值觀與「過失報告」的文化；並推動「醫療過失去刑化」。 病人安全與全面品質管理 醫療過失發生的主因 管理系統與行政制度設計不良 醫療知識的不確定性，工作人員訓練不足。 醫護人員工作時間過長。 追求效率，壓縮醫療時間，沒有詳研病情或會診。 醫療設備因陳舊而當機，或因新式不熟練。 病房醫療用品佈置失當，誤取誤用。 申訴管道不暢通，缺點無法彰顯。 嚴懲犯錯人員制度，致遮掩過錯，失去「自錯誤中學習」的機會。 組織管理才能與專業應用 系統性管理－ 組織/文化 澄清醫院 病人安全作業模式 「病人安全執行守則」 －教育 －宣導 「病人安全作業系統」 －標準作業流程 －檢核表 －分級評核 「病人安全指標監測系統」 －定期收集 －異常分析回饋 －持續改善 異常事故統計、分析 重大病人安全事件檢討、對策、教育 澄清醫院 病人安全執行守則(一) 一、執行各項醫療措施前主動詢問病人姓名 二、主動告知各項檢查處置前後準備事項、執行步驟、 和可能結果 三、注意藥品、血製品存放之安全性 四、確實記錄注射藥品滴數、劑量 五、使用醫療儀器設施時遵守安全操作流程相關法令 六、醫療輔助設備、監測系統定期保養和功能測試 澄清醫院 病人安全執行守則(二) 七、視需要利用各種監測儀器掌握病人病情變化 八、確定單位內每個角落都聽得到警示聲 九、杜絕發生「部位」「病人」「手術程序」錯誤事件 十、落實多重把關機制,避免醫療傷害事故 十一、藉異常事件通報系統檢討與溝通，持續改善， 以避免病人傷害重複發生 十二、聆聽病人需求，鼓勵病人參與，建立以病人為 中心之醫療品質文化 澄清醫院病人安全作業系統 手術病患安全作業系統 輸血安全系統 病區緊急救護系統 院內火災緊急處理系統 大量傷患處理作業系統 維生與救急醫療設備維護系統 異常事件通報及回應系統 「全面品質管理」的理論基礎－ 人性管理－X理論與Y理論 防呆、防錯、防弊 全責護理與功能性護理 飛機保養維修制度 標準作業流程與異常管理 全面醫療品質管理的原則 依 組織文化 部科特性 作業範圍 適當採行品質管理手法和運作模式 「落實」全面品質管理－ 組織認同與管理文化 Risk ／Cost ／Volume的權重 持續執行－查核－改進 單位、部科別業務特性的考量 流程／時段／層級，重點分析 推動全面品質管理的執行要項 －標準/異常 －個人/系統制度 制定品質政策 有計劃、有組織的推動 教育訓練 工具與方法的應用 書面作業程序 保持記錄與建立資訊 建立標準化手冊 定期檢討與稽核 進行標竿分析 以全面醫療品質管理為主導的醫院管理 －醫療疏失防範－作業流程管制機制－以病人為中心的安全醫療 建立全面品管體系，或針對問題重點管理 主動架構以預防導向，或被動反應以檢查導向 跨部門功能組合，與執行稽核專員 變異分析處理，或基本起因分析 最佳實務作業追求，或最低標準要求 落實全面品質管理運作模式－ 全面品質管理「持續改善」作業 異常偵測 ?院長信箱 ?異常事故 ?病人安全通報 ?顧客滿意調查 ?員工滿意調查 ? 指標監測系統 ?全面品管三級評核 「全面品質管理」 －分段重點管