流行性乙型脑炎的诊断与治疗.docVIP

流行性乙型脑炎的诊断与治疗 王守义 山西医科大学第一医院感染科 (中国 030001) 中图分类号：R512.32 文献标识码：A 文章编号：1818-0086(2008)05 山西运城市卫生局13日上午公布，运城市9县区自7月13日发生首例蚊虫叮咬引发流行性乙型脑炎疫情以来，截至目前共发生病例60例，其中死亡19例，经过卫生防疫部门的努力目前疫情已得到控制。为提高的防治能力特写此文。流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）简称乙脑，是由乙型脑炎病毒（epidemic type B encephalitis virus）引起的。经蚊虫传播，多在7~9月发病，临床上有高热，意识障碍，抽搐，病理反射，脑膜刺激。重多有中枢性呼吸衰竭和/或外周性呼吸衰竭，病死率较高，可留有后遗症。 乙脑病毒成球型，直径20~40nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜，其表面具有含血凝素刺突（由糖蛋白组成），能凝集雏鸡、鸽、鹅红细胞。 乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人或动物包括家畜如猪、牛、羊、马等和禽类如鸭、鹅、鸡等受感染后出现病毒血，是病的传染源。经流行病学调查经过流行季节的幼猪其感染率达100%，故猪是主要的传染源。病主要通过蚊虫叮咬而传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。人对乙脑病毒普遍易感，我国除东北、青海、新疆、西藏外均有本病流行，乙脑流行集中在7、8、9三个月。华南地区流行高峰在6~7月，华中、华东地区多在7~8月，而华北地区多在8~9月。人被带病毒的蚊虫叮咬后，病毒进入人体，先在单核--巨噬细胞内繁殖，随后进入血流，引起病毒血。若无病毒侵入中枢神经系统则为隐性感染或为轻型病例。仅在少数情况下，由于机体防御功能减弱，病毒可通过血脑屏障进入中枢神经系统而发生脑炎。某些因素如注射百日咳菌苗，原有脑囊虫或癫痫等可降低血脑屏障的功能，促使乙脑发病。近期的研究发现乙型脑炎的发病机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关，致神经细胞变性，坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。乙脑的病变范围较广，可累及脑脊髓，但以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。可见大脑和脑膜有充血、水肿和出血。 临床表现潜伏期4~21天，一般为10~14天。 流行病学资料当地的流行情况，季节、患者的年龄是否于当年流行前注射过乙脑疫苗等供参考。 起病急，体温在1~2日内可达39~400C，伴头痛、恶心呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。高热：体温常高达400C以上，一般持续7~10日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，则病情越重。意识障碍：程度不等的嗜睡，谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深，持续时间越长，则病情越重。惊厥或抽搐：可由于高热，脑实质炎症和脑水肿引起。多于病程第2~5日出现。患者先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体呈阵挛性抽搐，可为单肢或双肢，重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分至数十分不等。均伴有意识障碍。呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，由于脑实质炎，尤其是延脑呼吸中枢病变，脑水肿、脑疝、颅内高压和低钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮氏呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。如出现脑疝，常见者有颞叶回疝的相应临床表现，包括剧烈头痛、喷射性呕吐，烦躁不安或昏迷加深，血压异常、脉搏变慢，瞳孔忽大忽小或不对称，对光反射消失，肌张力增强，不易控制的反复抽搐。小儿可有前囟膨隆，视神经乳头水肿。外周性呼吸衰竭是由于脊随病变致呼吸肌麻痹或因呼吸道痰阻，并发肺部感染等所致。表现为呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。中枢性和外周性呼吸衰竭同时存在者称混合型。其他神经系统状和体征，常有浅反射减弱或消失，膝跟腱反射等先亢进后消失。病理性锥体束征如巴彬斯基征可呈阳性。常出现脑膜刺激征。 实验室检查血象白细胞总数常在10~20×109/L，中性粒细胞80%，嗜酸性粒细胞减少。脑脊液压力增高，外观呈无色透明或微混，白细胞计数多在50~500×106/L，个别可高达1000×106/L以上。分类，早期以中性粒细胞稍多，中后期以淋巴细胞为主，蛋白稍增加，氯化物正常，糖正常或偏高。要注意少数病例初发病时脑脊液检查正常。血清学检查方法很多现选主要者①特异性IgM抗体测定：方法有IgM抗体捕获酶联免疫法（ELISA法）②间接免疫荧光法ME耐性试验，该法将待检血清用2--巯基乙醇（简称2ME）去处理破坏血中IgM抗体，若较处理前的效价低4倍或以上者，为IgM阳性。特异性IgM抗体，一般在病后3~4天即可出现，脑脊液中最早在病程第二天测到，两周达高峰，可作早期诊断用。补体结合试验：主要测特异性IgG抗体，因补体结合抗体出现较迟，故不能作为早期诊断用。一般在病程第3~4周出现，5个月后抗体明显下降