抗菌药物临床应用的若干问题.pptVIP

医学资料 抗菌药物临床应用的若干问题 中山大学附属 第一医院血液科 温春光 严重的感染可由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒及其他微生物所致，它可以使机体处于严重危险状态，可致感染性休克、肺呼吸功能衰竭，心、肝和肾功能等脏器的严重损害，甚至导致死亡。 自1928年苏格兰人亚力山大·弗莱明发现青霉素，及10年后1938年牛津大学3位研究人员找到此种霉素并提纯为药物而应用于临床，至今有几十年的历史了。抗菌素治疗的出现代表了许多感染性疾病可以控制和治愈的一个历史的里程碑。使有些致命性感染(如细菌性心内膜炎等)可以得到控制和治愈。 一、抗菌药物应用的基本原则 一般认为，应用抗菌药物应遵守如下原则 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 抗菌药物对细菌的主要药效学表现是对细菌的抑制或杀灭作用。不同种类的病原菌感染，应选择不同种类的抗菌药物。同种病原菌的不同菌株对药物的敏感度和耐药性亦可悬殊较大，故应参考药物敏感结果来选用药物。且同种病原菌在不同年代对同一种抗菌药物的敏感率和耐药率亦可以有较大的差别。因此，亦应适当更换抗菌药物。 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 如大肠杆菌对环丙沙星的耐药率从1993年的36％发展到1995年的54％，且80％的耐药株为高耐性。这可以解释近年来用环丙沙星治疗大肠杆菌感染疗效越来越不满意的原因。因此，若临床上疑为细菌感染或临床诊断为细菌感染，就应尽早留血、尿、痰、脓液和其他分泌物等标本进行细菌学检查(包括普通菌、厌氧菌和真菌等)，以明确病原菌，并根据细菌药物敏感结果来选择抗菌药物。在此同时，应注意一些少见细菌如L型细菌、结核菌、军团菌等病原菌的检测。 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 细菌的药物敏感度结果的临床意义：一般认为如果细菌对正在应用的抗菌药物敏感，治疗成功的可能性较大，但不能保证绝对成功，因为要取得治疗成功还应考虑其他多种因素如病灶情况、患者的免疫力、脓液排泄情况以及药物使用的剂量和方法等多方面的因素；如果细菌对正在使用的抗菌药物耐药，则治疗可能失败。 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 同时，应注意到同一种细菌在同间医院不同病房对同一种抗菌素其敏感率及耐药率可以不同。据有关资料报道，在北京某医院1993～1995年普通病房绿脓杆菌对头孢他啶(复达欣)的耐药率均为12％左右；而在ICU病房其耐药率1993年为13％，1994年为25％，1995年为50％，明显高于普通病房，这与ICU病房的特点有密切关系。 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 近年了解到临床病房常见的细菌随着年代不同其细菌种类亦可发生变化：1960年以G+菌为多见；1970年以G－菌为常见；1980年G+菌主要以凝固酶阴性的葡萄球菌为主；1990年又以G－菌为常见；2000年又转为以G+菌为主。这些细菌的变化，在选用抗菌素时应加考虑。 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 常见重症细菌性感染的发病率：败血症0.02％(人群中)，院外感染肺炎1.5％(人群)，院内感染肺炎0.5％—1％(住院人数)，腹膜炎(继发性)腹部手术7％(尸解8％)，中性粒细胞减少并发症40％(接受化疔患者)。重症细菌性感染的相关死亡率：败血症休克50％；院外感染肺炎1％—5％(门诊病人)，25％(住院病人)；院内感染肺炎20％—50％；腹膜炎：随感染部位而异80％(涉及大肠/小肠或胰腺感染)；中性粒细胞减少并发症11％。 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 重症细菌感染最常见的致病菌：败血症主要是大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠杆菌属、沙雷氏菌属、绿脓杆菌等。一般认为目前革兰阴性杆菌是菌血症最常见的致病菌，是败血症的重要病因；院外感染肺炎主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌等。 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物 院内感染肺炎主要是肠道革兰阴性杆菌(包括大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷氏菌等)、流感嗜血杆菌、对甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、肺炎链球菌、绿脓杆菌、不动杆菌等。中性粒细胞减少并发感染常见细菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌等。继发性腹膜炎常见的细菌是肠道革兰阴性杆菌、肠球菌、链球菌、葡萄球菌属、拟杆菌属和梭状菌属等。 2、应排除非适用抗菌药物治疗的疾病 虽然发热是细菌性感染最常见的症状。但不应凡有发热就使用抗菌药物。如在病毒感染的普通感冒和任何种类的病毒性肝炎以及病毒性脑炎等病毒性疾病。在没有加杂有细菌感染情况下，不应使用抗菌药物。 3、应根据抗菌药物的