肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展.pdfVIP

现代消化及介入诊疗 2005 年 第 10 卷 第2 期 ModernDigestionIntervention2005,Vol.10, No.2 -87 - 窑专家笔谈窑 肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展 姚希贤 肝硬化顽固性腹水渊refractorascitesR冤Ay是指, 3.心功能障碍 腹水量较大持续 3个月以上对常规利尿疗法失去反 肝硬化时由于腹水或伴有胸水压挤心脏尧低钾尧 应袁每天限制钠盐 88mmol渊相当于 5g氯化钠冤袁使 营养障碍渊蛋白质尧维生素 B缺乏冤尧感染以及心血 用最大剂量利尿剂例如螺内酯 +呋塞米仍无效袁对 管可能遭到肝炎病毒损害等袁往往出现心脏代偿功 水尧钠均不能耐受袁血钠 130mmol/L袁尿钠 10 能不良易于发生心力衰竭遥 mmol袁尿钠尿钾/ 1袁自由水清除率 1袁GFR渊肾小 4.缓解腹压过高 球滤过率冤和 RPF渊肾血浆血流量冤均低于正常遥这 近年来研究表明袁排放腹水对血流动力学和肾 种腹水患者具有明显的循环功能降低遥尽管内脏血 功能并无严重影响袁1985年 Kao袁Gi-nes袁 管床显著瘀血袁但心排血量尧有效血容量及肾血流量 等均在静脉滴注白蛋白 40g情况下袁对 RA每次排 均减少遥如继续使用速尿等强利尿剂非但利尿效果 放 4~6L收到较好疗效遥贡齐铁等近年来研究表 不佳袁往往使 RP及FGF更为减少R 袁可导致肝肾综 明袁排放腹水静脉输注相当剂量白蛋白可使血浆心 合征渊HRS冤尧电解质严重紊乱甚至危及生命遥防治措 钠素含量升高袁血浆肾素活性尧醛固酮浓度降低袁两 施应考虑以下几方面遥 者同时作用增强了肾脏利纳尧利尿及内生肌酐清除 一尧对 RA不能一味选用速尿等强利尿剂而首 率袁减轻了腹水而对血浆电解质尧尿素氮尧血压并无 先应注意寻找并纠正以下因素 改变遥因此袁排放腹水静脉输注白蛋白是当前治疗 1.有效血容量不足 RA的一种安全有效的替代治疗遥排放大量腹水后 肺动脉漂浮导管测定中心静脉压与肺动脉楔压 输给胶体替代物可缓解血管内低血容量袁防止血管 渊PWP冤有助于血容量不足的鉴别遥对具有明显低蛋 收缩因子和抗排钠系统的激活以及肾功能损害遥一 白血症和组织水肿者应在给予静脉输入血浆尧人体 般每排放 1L腹水袁输入白蛋白 6~8g袁但须注意大 白蛋白提高血浆胶体渗透压袁增加循环血容量情况 量排放腹水并非一般张力性腹水的一线方法遥 下袁加强利尿以减少腹水遥但快速输入多量血浆白 5.腹腔感染与内毒素血症 蛋白袁有血浆容量骤增诱发食管静脉曲张出血可能袁 肝硬化腹水易发生腹腔感染导致自发性细菌性 故需注意输注速度袁控制液体摄入量袁加用心痛定等 腹膜炎渊SBP冤遥本病可在无明显细菌感染情况下发 钙通道阻滞剂袁或加丹参 20g尧归尾 10g水煎服遥 生遥SBP发生后腹水往往持续增长对利尿剂失去反 2.电解质紊乱 应袁伴毒血症者往往意识障碍或发生休克遥肝硬化 常存在低钾尧低钠袁本病腹水晚期严重患者袁往 腹水对利尿剂反应不佳者应警惕 SBP遥本病治疗除 往发生稀释性低血钠遥实则有些患者常乏真性低钠袁 静脉应用对革兰阴性杆菌有效药物如头孢他啶渊2 多表现为血钠尧血氯不减少性血钠尧血氯过低症遥此 g袁q8h冤尧氧氟沙星外袁对腹腔内注药已逐渐为人们所 时再用利尿剂非但利尿乏效袁而且易于诱发和加重 重视遥 肝昏迷遥遇之一般不应再给予含钠液袁血钠 120 二尧要合理使用利尿剂 mmol/L渊