分析保险理赔纠纷产生的成因及对策.pdfVIP

浅析保险理赔纠纷产生的成因及对策 谢敏忠 唐家田 一、保险理赔纠纷产生的成因 本文所谈的保险理赔纠纷，是指在保险财产发生事故或灾害后，保险人和被保险人在责 任认定、损失范围、定损尺度等方面存在差异而形成的并且在当事人之间无法自行调解而诉 之于法律的纠纷。从山东省烟台市范围看，仅 1995、1996 两年发生诉讼法院的保险理赔纠 纷案件共有 5 起，涉及金额 200 余万元人民币。综合这些纠纷案件形成的原因，归纳起来主 要在于保险人和被保险人两方面因素。 (一)被保险人因素。被保险人的合法行为、非法行为以及道德问题等因素，都可能与保 险人造成保险理赔纠纷。表现在：一是从社会进步的角度看，在市场经济得以发展、人们法 律意识增强的情况下，被保险人在保险财产发生损失后依法追求应得权益的自觉性、主动性 大大提高，已不再象以前那样，单单服从保险公司的决定和意见。二是某些被保险人受利益 驱动，一旦发生保险财产损失，为更多地获得不合理赔偿，采取谎报损失、做假证、销毁有 关帐册等手段，造成既成事实与保险人掌握的情况差距悬殊，从而产生理赔纠纷。三是社会 综合控制能力的薄弱，造成个别利欲熏心的不法之徒铤而走险，不惜采取诈骗等严重违法手 段，人为地造成保险财产事故，以获取不法利益。这种情况一旦发生，形成的纠纷主要表现 在责任的认定上，往往需要司法部门进行侦查、鉴定。 (二)保险人因素。从实践上看，保险理赔纠纷的产生与保险人的自身因素有直接的关系， 是产生纠纷的重要环节。表现在：一是保险条款制定得不严谨，责任确定不科学，对投保的 标的限制不严格等。现行的条款有许多是多年前制定的，从背景上看带有明显计划经济的痕 迹，不能适应市场经济的需要；从发展的角度看，是保险初级阶段的产物，当保险发展到被 越来越多的人所了解、认识的时候，其缺陷和漏洞更为突出。尤其是基层公司为拓展业务， 自行设计保险协议时，这种情况更加普遍。这既为理赔纠纷的产生提供了“条件”，同时， 一旦诉之于“公堂”，又难以在法律上站住脚，得不到法律的保护。二是承保质量差，埋下 了纠纷的种子。由于基层公司普遍存在业务压力大的状况，因而往往对承保质量要求不严， 再加上业务人员的素质参差不齐，缺少或不具备对承保标的的内在价值、技术状态、风险特 征、风险控制方法等方面的了解，往往存在不验标的、盲目承保、超额承保、基本要素不全、 标的财产无明细、保险起讫日期不准、特约不清、签字不全等问题，一旦出险极易造成纠纷。 三是理赔中的随意性，这是纠纷产生的又一个重要方面。多年计划经济下的独家经营，使中 保产险个别业务人员形成错位的“优越感”，往往在理赔中存在“我说了就算”的意识和行 为，在保险财产损失后，出于各种原因，有的不能严格按照保险合同的约定和实务规定实行 理赔，有的对标的损失定损把握不当，有的则对理赔过程中的相关问题释义不清，造成被保 险人的误解和不明确等，致使产生纠纷。四是业务人员依法经营意识差，这也是造成纠纷的 重要原因。保险经营活动本身就是在法律条件下的经济活动，依法经营是对保险人的最基本 要求，但实际上一些业务人员的法制意识淡薄，没有从根本上把保险合同真正当成一种经济 合同，因而在具体操作中不能够把承保、理赔活动看作是履行法律责任和义务，对条款、规 定、制度等不严肃执行，以致于为酿成纠纷埋下隐患。 二、解决保险理赔纠纷的对策 (一)全面提高从业人员的依法经营意识。保险是投保人与保险人之间通过签订保险合 同，从事保险业务活动的一种经济法律行为。而保险合同则是保险人与投保人之间为实现特 定的经济目的而确定相互之间权利和义务关系的协议。在保险合同的签订及履行过程中，以 及在某些特定环节的实现、有关责任或效力的认定等方面都涉及到许多法律问题。无论是从 保证保险合同依法订立的目的出发，还是基于为保险合同的正确履行的需要考虑，都应当正 确认识和处理好这些法律问题。所以说，保险人如果没有较强的法律意识和高超的运用法律 的手段，是难以保证保险经营活动的健康发展的。因此，保险业务人员必须真正把保险的各 种条款、业务活动纳入保险合同法的范畴，认识到每签一张保单，每做一笔赔案，都承担着 对被保险人的法律责任。在每个具体案件的处理过程中，都要以是否符合法律规定，是否符 合有关程序、手续为前提。只有依法规范自己的经营行为，才能很好地维护国家和被保险人 的利