护理记录中存在的问题分析及对策.pdfVIP

长江大学学报(自科版) 2013年7月号医学下旬刊第10卷第21期 · of Sci No．21 ·10l JournalYangtzeUniversity(NatEdit)Jul．2013，V01．10 护理记录中存在的问题分析及对策 熊梓茜，刘玉华 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院内分泌科，湖北荆州434020) [摘要]目的：通过检查护理文书中护理记录书写存在的问题和对原因的分析，提出相应的建议和改进措 施，以此防范和减少医疗隐患和医疗事故的发生，进一步提高护理文书中护士对护理记录书写的方式和 质量。方法：随机抽取2012年1月至2012年8月医院内科出院患者525份护理记录，对其中存在问题进 行分析，并提出相应的对策。结果：通过对抽取护理文书中护理记录的分析，发现护理记录的书写存在 缺陷，重点表现在对很多护理记录的书写方式方法理解、掌握得不全面，从而导致记录不及时、治疗情 况居多、缺乏连贯性、记录内容重点不突出、不具体等问题，需要进一步加强专业知识的培训和组织学 习。结论：护理记录客观的记录了护理人员给患者所做护理服务，真实的反映了病情，同时也是医疗纠 纷发生后责任倒置的重要法律依据，因此护理人员必须加强和重视对护理记录的书写，只有认真书写记 录、积极发现其中存在的缺陷，并提出有针对性地改进措施，同时组织护理人员学习理论专业知识，才 能够有效的提高护理记录的书写质量，更好的为医患服务。 [关键词]护理记录；护理书写规范；问题；对策 [中圈分类号]R197．323 [文献标志码]A 护理记录中的内容包括人院的时间和方式、医生诊断，患者的人院床号、姓名、性别、年龄、体 温、脉搏、呼吸、血压及主要症状体征，入院后做过哪些处理，用过什么药物，用后的效果如何。护理 记录不属于病例，病例是由医生填写并针对病情做出的判断性文字。而护理记录是护士根据医嘱和病情 在患者住院期间客观的记录护理人员给患者所做护理服务，真实的反映了病情，是医生观察、调整治疗 效果的重要依据，同时也是医疗纠纷发生后法律上的证明文件[1]。为了加强护理人员护理记录的书写质 存在的缺陷进行分析并找出原因，并提出相应的改进措施和管理对策。 1对象与方法 1．1对象 录，进行逐一的缺陷分析检查。 1．2调查 国家和湖北省《病历书写基本规范(试行)》评分质量要求，派专人负责对525份护理记录存在缺 陷问题进行系统的统计归纳、分析原因并提出相应的整改措施和管理对策。 2调查结果 调查结果显示525份护理记录中存在的问题见表1。 [收稿日期]2013—04—09 [作者简介]熊梓茜(1987一)，女，护师，主要从事临床护理工作。 万方数据 医学下旬刊*护理实践与研究 2013年7月 表1护理记录书写存在的问题 3缺陷问题分析 3．1记录书写的方式方法理解、掌握不全面 及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证 据。有的护理记录中，前面交代的异常临床表现后面无记录描述变化情况，前面记录患者病情变化和护 理措施后面无效果评价。如l例患者血压高，护理记录患者血压高，已通知医生，指导患者吃药，但没 有动态观察患者血压下降的过程，未如实反映患者病情变化的情况；又如1例患者尿少，遵医嘱使用速 尿20mg静脉推注后，无效果评价的详细记录。 3．2记录不及时，治疗情况居多且缺乏连贯性 护理记录中不要求每项护理操作和措施都要有记录，但是对诊断、治疗有重要参考价值的和一些特 殊的治疗措施及药物应用要有详细的记录心1。如危重病人神志不清，病情发生变化采取措施后无效果记 录等。这些都应有明确记录，如果没有明确的记录，可能引起医护纠纷。 护理记录应客观反映护理人员给患者所做的临床护理服务工作的情况，在调查中发现有一部分的护 理记录为诊疗情况，各项护理工作记录的相对较少。究其原因是由于工作比较忙，没有时间进行详细记 录，能简写就简写；另外少数护士认