护理记录引发医疗纠纷的原由分析及其防范对策.pdfVIP

( ) 12·30 · 护理研究 2003 年第 17 卷第 10 期下半月版 总第 106 期 　CHINESE NURSIN G RESEARCH 　October ,2003 Vol. 17 No. 10B ·护理与法律· 护理记录引发医疗纠纷的原因分析及其防范对策 Caus ative Analysis on Medical Dis p ut es Caus ed by Nursin g Records and Its Prot ective Count ermeas ures 王娟娟 　洪玲玲 Wang Juanjuan , Hong Lingling ( First Hospital of Xiamen City Fujian Province , Fujian 361003 China ) ( ) 中图分类号:R197. 323 　　　文献标识码 :C 　　　文章编号 :1009 - 6493 2003 10B - 1230 - 02 　　随着《医疗事故处理条例》的颁布以及最高人民法院关于 1. 4 　护理记录中的误差 　护士观察、监测病人后用文字、医学 “举证责任倒置”的规定,医疗纠纷呈上升趋势 ,严重影响和干扰 术语、数字或医学专用符号等在相应的栏目中所记录下来的病 了医院的正常工作。护理记录作为可复印的客观性病历资料在 情变化 ,就是护理记录。护理记录必须准确、具体、及时 ,不能只 医疗纠纷处理过程中可作为举证材料 ,在多年的护理工作中发 用高低、大小或多少、好坏来记录 ,而应有具体的数字、符号来表 现护士在书写护理记录时 ,涉及许多潜在的法律问题。 示。 1 　护理记录引发医疗纠纷的原因分析 2 　防范对策 1. 1 　护理记录不全 　关键内容记录不全或无记载 ,如血压记录 2. 1 　护理记录在医疗侵权诉讼案中的法律效力 　《医疗事故处 不全 ;体温单上无血压、体重、皮试结果漏记 ; 出血量、引流量漏 理条例》第十条规定病人有权复印或者复制体温单、护理记录 记 ;高热病人没有按护理操作常规要求监测体温以及相应的脉 单、医嘱单等病历资料 ;第十六条规定发生医疗事故争议时 ,医 搏、呼吸 ;病人病情发生变化 ,医嘱已执行但护理记录单上无记 患双方在场的情况下封存病历。《最高人民法院关于民事诉讼 载 ;临时医嘱没有执行时间 ;高热病人无物理降温记录 ,病人擅 证据的若干规定》中规定因医疗行为引起的侵权诉讼 , 由医疗机 自离开病房时,护理记录单上无记载 ;危重病人病情发生变化 , 构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过 抢救过程、具体用药等记录不完整。 错承担举证责任。第七十七条认定档案的证明力一般大于其他 1. 2 　护理记录不及时 　根据医疗护理技术操作常规 ,对新入院 书证、视听资料和证人证言 ;原始证据的证明力一般大于传来证 的病人要求入院评估并在护理记录单详细记录病人躯体运动及 据 ;直接证据的证明力一般大于间接证据。 皮肤情况 ,如有无外伤、骨折、皮肤是否完整 ,既往史 ,如糖尿病、 由此可见,法律是平等、公正的 ,既保护了处于弱势群体的 精神病史等。若未及时详细记录 ,病人住院一段时间后 ,发现皮 病人的合法权益 , 同时也规范了医疗服务市场 ,对医务人员的素 肤完整性受损 ,再告诉家属时 ,往往就容易引起纠纷 ;血液透析 质提出了更高的要求 ,保护了医务人员及院方利益。因此 ,真 过程中 ,护士对病人血压等生命体征进行