5月份医疗质量分析会.pptVIP

曲靖市第三人民医院2013年4月份医疗质量检查通报 主讲人：张云琼 2013年5月13日 根据《病历书写基本规范》（2010年版）及抗菌药物专项整治活动方案的通知精神，4月份归档病历共202份，2013年5月7日医院抽出专家组对4月份使用抗菌药物的归档病历33份、病案室对155份归档病历进行了专项检查考核，本月病案总检查数占总住院病案数的93.07%，现就具体情况做如下通报： 一、全院各临床医师病历书写存在问题 （一）精神科一病区：（质控医师：潘富丽） 1．陶垠宏： （1）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称；科主任查房记录未签名。 （2）病程记录中未反应更改医嘱的理由，未记录主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）住院82天复查血常规、肝肾功、心电图等。 潘 富 丽 （1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）住院病历缺入院诊断。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见未记录，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 刘 先 粉 （1）首页：死亡患者尸检栏填写有误。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 鲍 黎 明 （1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目；眉栏项目空缺。 （2）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （4）住院病历入院日期未记录到“时 分”。 （5）医患沟通记录：男性患者记录“闭经”。 苏 见 华 （1）首页：门诊诊断缺疾病诊断编码；药物过敏史栏填写有误；死亡患者尸检栏填写有误。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）存在住院医师开具“头胞哌酮舒巴坦”限制性抗菌药物，未经上级医师签字同意。 （5）病历排列顺序紊乱。 （二）精神科二病区：（质控医师：陈旭）张晓宇 （1）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）首页：缺疾病编码，入院病情未填写。 （6）修改处缺修改日期、修改人签名。 陈 旭 （1）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）住院病历：主诉、现病史及既往史、辅助检查不支持“糖尿病”诊断。 付 乔 书 （1）修改处缺修改日期、修改人签名。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）病程记录的时间前后矛盾。 陈 都 （1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （三）精神科三病区：（质控医师：贾雁）徐 正 才 （1）有会诊单缺会诊记录；有病危通知单无抢救记录。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 李 彦 芳 （1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目；眉栏项目空缺。 （2）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （4）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。 贾 雁 （1）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （2）部分知情同意书填写不全。 4.张瑞 （1）首页：缺疾病编码；缺责任护士签名；缺新农合专用章。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）出院记录中：内容过简，未记录