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论在信息不对称状况下健康险的管理 史晓滨 （中国太平洋人寿保险股份有限公司，上海 200080） ［摘要］健康险属于典型的管理型保险产品，在国内尚属起步阶段。健康险经营中的信 息不对称会带来两种问题——隐藏信息与隐藏行动，在交易过程中隐藏信息会导致逆向选 择，而在交易过程后隐藏行动会带来道德风险。面对旺盛的市场需求，健康险能否经营下去 关键取决于经营者的风险管控能力，这当中涉及到国家的相关政策、医疗环境、被保险人的 素质、保险人的管理手段等方面。运用博弈理论、委托代理理论，对健康险的业务管理和风 险防范，应从改进保险合同的设计、机制设计的科学性、完善保险信息、信息管理系统的建 立、加强从业队伍建设等方面入手。 ［关键词］健康保险；信息不对称；道德风险；合同设计；委托代理；信息管理 ［中图分类号］ F840.62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）02-0031-03 随着基本医疗保险制度的改革，市场对健康险的需求增大，而由于健康险涉及被保险人、 医院、医疗卫生管理制度等多方面，风险管控的要求高、难度大，属于典型的管理型保险险 种。其风险管控的重心在于过程管理，而核保人员对客户的投保、就医信息缺乏必要的真实 了解，这一方面表现在对客户的投保动机不明了，另一方面是对客户的基础信息不明了，如 既往医疗记录、医疗消费的经验数据、团体投保人员的构成及年龄结构等诸多方面，加之健 康险在国内的起步时间不长，管理模式尚处于探索之中，因此，本文对博弈理论和委托代理 理论在健康险中的应用加以探讨。 一、健康险经营中的信息不对称 博弈论作为一种理论最早是由美国的数学家约翰·冯·诺伊曼在 1937 年提出的。今天， 在经济学中博弈论作为一种重要的分析方法几乎渗透到了所有的领域。海萨尼 1967年~1968 年提出了不完全信息对策，使博弈论的发展进入了崭新时期。博弈论研究表明，当买方和卖 方具有非对称信息时进行市场运作，信息的不对称会带来两种问题——隐藏信息与隐藏行 动。在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择，而在交易过程结束后隐藏行动会带来道德风险。 健康险业务经营管理过程中的信息不对称性表现在两个方面：一是承保前的逆选择，二 是承保后的道德风险。健康险与寿险、意外险不同，寿险、意外险在大数法则上依赖于死亡 率和意外发生率，对于投保人或被保险人而言，死亡和意外事故是比较难以进行人为控制的 一种纯粹风险；而健康险尤其是医疗费用型险种并不仅仅是依据疾病发生率，对保险人而言 更为重要的是“就医行为”的发生——包括是否需要就医，就医时间的长短和医疗费用的高 低。医疗行为和医疗消费需要通过作为第三方的医疗服务提供者即医疗机构方才能发生，其 发生与否和医疗服务提供者密切相关。同时，被保险人带病投保、冒名顶替、夸大病情甚至 串通医生伪造、修改病史、开假诊断证明等情况时常发生，而保险公司不具备法律赋予的可 参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利，无法了解在医疗活动各环 节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况，在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真 实性等方面难以作为；同时，要取得被保险人既往病史、诊治记录和医疗费用等资料也非常 困难，无法掌握被保险人投保时的真实健康状况。保险人在实际运作中往往只是纯粹作为事 后支付保险金的一方。由于保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称、保 险人居于弱势地位，使得健康险的经营风险主要受控于医疗机构和被保险人两方。 (一)逆选择 所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具 有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素包括 年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出一定的保 费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率的上升而无法 在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果则可能限制了那些 身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致承保质量进一步下降， 而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公