儿科临床医案10例F.docVIP

儿科临床医案10例F 例31.王某、女12岁9月。以“反复抽搐9天”代诉入院。患儿9天前无明显诱因出现抽搐，表现为右侧肢体强直，继而至四肢强直，伴双眼凝视或右斜，口角右侧歪斜，牙关紧闭，口唇略有发绀，呼之不应，持续1分钟左右，自行缓解，意识转清，间隔数分钟反复同前，可持续2小时左右，约2-3天持续发作1次，发作前诉右侧肢体疼痛明显，活动受限，多于睡眠中发作，无倒地及发呆，间歇期精神反应好，偶诉头晕，伴记忆力、理解力下降，脾气较前暴躁，偶有胡言乱语、幻觉、曾伴进食后呕吐，为胃内容物，不含胆汁及咖啡样液，非喷射性，无明显发热，无头痛、嗜睡，无胸闷、气急、无腹痛、腹泻、无四肢活动障碍，无皮疹、无浮肿及尿量减少，至当地医院查头颅MRI、颈髓MRI、头颅MRI及24小时动态脑电图均未见明显异常，查右膝关节MRI示右膝关节少量积液，提示前交叉韧带及外副韧带损伤可能，予对症处理后，无明显好转，为求进一步诊治，今转来我院，门诊以“癫痫”收住。发病以来，抽搐间歇神志清、精神可、纳可、二便正常。 患儿入院后多次抽搐，表现为双手麻木，对外界问话不能理解，对原来可以理解的东西都不能理解，对原来认识的字现在不认识，意识有时清楚，有时不清楚。烦躁不安，在走廊来回走动。神经科查体未见异常。腰穿脑脊液常规及生化未见异常。血氨104（正常9-33），血乳酸880（正常0.1-2.7），明显升高。入院当天脑电图：两半球后部基本电活动为8~9Hzα节律和一些θ波、δ波，未见明显痫样放电和局灶性改变。入睡时两侧可见睡眠生理波，两前部有较多14-16HZ快波。3天后复查脑电图：两半球后部基本电活动为8~9Hzα节律和一些θ波、δ波，未见明显痫样放电和局灶性改变。 入院诊断：急性播散性脑脊髓炎。入院后给予激素及丙种球蛋白治疗后，症状缓解，治疗10天出院。 例32 、焦某、女、5岁。以“阵发性烦躁不安、呕吐7天”代诉入院。7天前无明显原因出现烦躁不安，表现为无目的来回走动，手舞足蹈，步态不稳，撞向门或墙，无自觉疼痛。有时要求家人来抱伴自残咬自己或咬别人，不伴发热和抽搐。有恶心呕吐，呕吐为为胃容物，非喷射状，5-6次每日，无腹痛腹胀及腹泻。当地医院治疗未见好转。以“急性播散性脑脊髓炎”收入院。既往史：患儿15月时以“病毒性脑炎治疗”20余天好转出院。头部MRI显示脑萎缩。出院后表现为阵发性精神行为异常，易攻击同龄儿及自残，不能与同龄儿相处。2年前因“病毒性心肌炎”治疗17天出院。1年前因精神行为异常在我院诊断为“急性播散性脑脊髓炎。”给予激素冲击治疗及静点丙种球蛋白治疗后好转，带药强的松口服出院，持续治疗4月，病情稳定停药。入院体检未见异常。入院诊断：急性播散性脑脊髓炎。 入院检查：肝肾功电解质心肌酶谱未见异常。呼吸道病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒、EB病毒、流感病毒、付流感病毒）未见异常，肠道病毒（科萨奇病毒、EV71）未见异常。乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒、免疫缺陷病毒抗体及梅毒螺旋体抗体阴性。胸片未见异常。心电图正常。头部MRI双侧额顶叶、胼胝体亚部多发软化灶。24小时脑电图显示：1睡眠波和睡眠各周期分界尚明显，睡眠纺锤波不明显。2 睡眠期间在枕区左右两侧同步或不同步的出现棘波、棘慢综合波。入院诊断：1多发性硬化。2继发性癫痫。治疗经过：入院后给予地塞米松7.5毫克静点，每日1次，连用5天。胞二磷胆碱营养脑细胞，头孢他啶预防感染。病情逐步好转。由于有精神异常，前往一三甲医院，给予丙戊酸钠2ml,每日2次。利培酮半片，每日2次。患儿精神转差，到口服药物第4天（即入院第13天）夜间患儿出现嗜睡，随后迅速进入昏迷。查体：深昏迷，对外界强刺激无反应，叹气样呼吸，呼吸14次每分钟，心率160次每分钟。双侧瞳孔直径5毫米，等大等园，对光反射迟钝，球结膜水肿明显。喉中可闻及明显的痰鸣声音。颈软，无抵抗。双肺可闻及大量的不固定痰鸣音。心音低钝遥远，心率160-170次每分钟。腹平坦，肝脾未触及，膀胱触诊明显，有明显尿滞留。浅反射未引出，病理反射未引出。立刻给予气管插管，可见大量淡黄色浓痰涌出。给予机械通气（压力模式），PEEP 3厘米水柱， PIP15厘米水柱。呼吸频率22次/分钟。急诊头部CT显示：1双侧脑室前角周闹白质脱髓鞘改变合并小软化灶。2脑萎缩。胸片显示：1考虑支气管炎。2左侧颈部皮下积气。3左侧气胸伴纵膈积气并左肺上叶膨胀不全。复查血常规白细胞32.58×109/L、中性细胞比率81.44%、淋巴细胞比率8.44%、单核细胞比率10.14%。肝肾功电解质心肌酶谱未见明显异常，CRP14.2mg/L 。血气分析：PH7.28、PCO2 53mmHg。PO2 50 mmHg、BE-3.1mmol/L。抢救4小时，自主呼吸未建立，双侧瞳孔等大等园固定，直径7毫米，对光反射