电子病历mdash;医院信息系统的发展方向.pdfVIP

1 电子病历— 医院信息系统的发展方向 广州市第一人民医院 高昭昇 广东灏瀚科技有限公司 孙文东 摘 要：信息技术推动着社会的进步，已经给人们的生活、工作，学习带来革命性的变化。计 算机网络也深入到医疗生活的方方面面。目前国内多家医院已建立起全数字化医疗信息系统，该系 统正在全国逐步推广。传统的病历模式受到了现代电子科技的挑战，本文主要从目前对电子病历应 有的认识、电子病历与 HIS 系统的关系、建立电子病历系统要着重解决的技术问题、电子病历在国 内外的发展情况以及国家卫生部门的有关政策做了简单阐述。 主题词：电子病历，认识，技术，发展 电子病历是医院信息系统的发展趋势，在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂 商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面 的标准制订工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展，电子 病历的使用已成为一种趋势。电子病历不仅仅是对病人医疗信息综合性的集成，更重要的是其具有 可再利用性，可成为教学、科学研究的资料。适应循证医学成为电子病历的必然发展方向，也就是 说我们要解决的不仅仅是如何使用电子病历，而是如何充分利用好电子病历的问题。电子病历在国 外已经发展到专家智能系统阶段，但由于系统过于庞大，具体实施中还有相当长的路要走。循证医 学是以临床资料实证为基础的医学科学，这就要求电子病历能够体现规范系统化的治疗、准确详尽 的病历记载、便捷的查询统计。 1.对电子病历的正确认识 电子病历 EMR （Electronic Medical Record）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，是 医疗信息的载体，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。 1．1 电子病历的概念 电子病历应该是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、 1 加工、存储、传输、服务。实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历 不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。因此电子病历实质上是整个医院 以病人为中心的计算机信息化。 电子病历首先应当具有两方面功能： （1）医生、患者或其获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任 何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详 细、准确、全面的相关知识。 （2）电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时， 做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面 功能看似简单，但含义深刻。 根据美国医学计算机化委员会的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的 电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员； 给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其他设备。 电子病历不仅包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗 过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检查检验和影像资料，是对 个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历为医务人员提供及时准 确的信息，更好地服务于患者，同时也服务于临床科学研究、医院的现代化管理、 远程医疗会诊等。 1．2电子病历包含的内容 电子病历系统应至少具有以下 7 个内容 : （1）能够准确的按时间序列真实反映患者自入院到出院这期间的医疗与护理过程; （2）能够真实反映医务人员对该医疗与护理过程所做的一切记录（包括修改）;（3）可操作 性与易操作性; （4）有利于提高医疗质量、促进医务人员掌握相应的知识、提高医疗文书质 量;