病历-本硕二班.pptVIP

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2017-09-13 发布于重庆
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病历-本硕二班.ppt

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病历本硕二班陈琳住院号：629193 患者：杨仲富男 60岁入院日期：2008年8月19日主述：咽痛一年半，血痰半年，左颈部肿块三个月现病史：患者一年半前被鱼刺扎伤后出现咽痛，咽异物感，进食吞咽时加重，时咽痒，无吞咽困难，近半年出现咳嗽、咳血丝痰，无畏寒、发热，无盗汗、乏力、咽痛、呼吸困难。曾多次到当地医院诊疗，给予相应的处理后（具体不详）有所好转，近三个月左颈部出现肿块，开始较小，现鸡蛋大小，无触痛、无破溃流脓，并出现声音嘶哑，饮水呛咳。贵港市人民医院喉镜检查发现梨状窝肿物，活检病理示下咽鳞状细胞癌，为进一步治疗入我院，门诊以“下咽癌”收入院。自发病以来精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便无明显异常，体重下10KG 左右。既往史：既往体健。一年前发现高血压，服药一月后自行停用，未再测血压，否认肝炎及结核史。注射过多种预防针（具体不详）。无外伤手术史。否认糖尿病，冠心病史，曾有“球部溃疡”史，已治愈。系统回顾：未见异常个人史：吸烟四十多年，一天一包，喝酒五十多年，一天一斤。有吃鱼生史，余无明显特殊。婚姻史、家族史无特殊。查体：左颈部可触及多个淋巴结，质硬，融合，活动度差，边界不清，约鸡蛋大小，无触痛及破溃流脓。其余未见异常。实验室及器械检查：血常规：Hb 131 g/L WBC 12.3×10*9/L RBC 3.56×10*12/L 胸片未见异常 ECG：1.窦性心律 2.预激综合征（A型） 3.心电轴左偏病理活检示：下咽鳞状细胞癌全身骨显像未见异常左侧下咽癌累及声门上下区左侧淋巴结肿大下咽癌累及食道上段初步诊断：下咽癌鉴别诊断：1、鼻咽癌电子喉镜+病检确诊 2、喉乳头状瘤病检确诊诊疗计划： 1、完善相关检查 2、颈部B超，MRI 3、病理切片会诊 4、腹部B超 5、食道钡餐，全身核素显像 6、拟行手术治疗 * * 胸片未见异常 *