肝门部胆管癌可切除性的术中判断技法.pdfVIP

空垦塞旦处盟盘查塑!生!旦笠!!鲞笠!塑 ·93· 手术经验与技巧 文章编号：1005—2208(2007)0l一0093一03 肝门部胆管癌可切除性的术中判断技巧 张永杰 中图分类号：R6文献标志码：A 目前，手术切除仍然是治疗肝门部胆管癌的首选方法。 润致肝功能衰竭死亡，提示对肝门部胆管确有实性肿块者， 在全面分析评价病人全身状况及病灶局部条件，决定手术 即使术中病理检查考虑为“良性”病变，似乎亦应完成病灶 探查后，如何实施具体手术操作成为整个治疗过程的中心 切除，以免遗漏分化程度较高的胆管癌或留下日后良性疾 环节。虽然专科医疗中心肝门部胆管癌的手术切除率和根 病最终恶变的隐患。此外，在术中探查证实确系肝门部胆 治性切除率已可分别达到70％和40％左右，但在很多医院管癌者，也可能出现具体病情与术前判断不相符合的情况， 有为数不少的原本有可能获得病灶完整切除的病例，由于 因为目前常用的可以诊断肝门部胆管癌的方法均难以完全 认知、观念、经验或技术等方面的原因最终仅行姑息性减黄 显示病情的全貌。因为ERcP用于肝门部胆管癌时可能出 处理。术中如何准确判断手术切除的可能性，是顺利实现 现肝内胆管显像不全，在Bismu山Ⅲ、Ⅳ型者尤其如此。有 治疗预案和全面提高肝门部胆管癌手术切除率的前提。现 些病例实际上肝内胆管条件良好，但由于可能仅有1支Ⅱ 就肝门部胆管癌可切除性的术中判断技巧谈几点需要注意 级胆管显影而造成判断失误。MRcP能完整显示胆管树全 的问题。 貌，基本不存在胆管成像的盲区，但水成像的原理决定了其 显示管腔良好、对管壁病变情况反映不全的特点，有些病例 1 术中探查结果可能与术前判断不尽相符 已有广泛浸润，但MRCP可能提示胆管情况尚好。螺旋cT 术前影像结果是判断病情及决定是否手术探查的重要 能清晰显示肝门区域的细部结构，对了解肝脏和血管浸润、 依据，但由于检查方法客观存在局限性以及对检查结果的 淋巴转移等情况极有帮助，但在显示胆管树全貌方面则有 解读存在差异，术前对病情的判断绝非最终结论。其实肝 明显欠缺。总之，病人的病情是客观和不可更改的，术前分 门区胆管狭窄、截断并不一定就是肝门部胆管癌，胆囊颈区 析及术中探查都只是接近事实的相关步骤，只有实事求是、 域癌肿伴肝门胆管侵犯、以胆管癌栓为主要表现的肝细胞 根据术中逐步分离探查的情况不断矫正对肝门部胆管癌可 癌、其他消化道肿瘤合并肝门淋巴结转移浸润、肝胆管结石 切除性的判断，才能使最终的决断符合实际，为安全顺利实 致胆管癌变累及肝门、肝门胆管局灶增生型炎性肿块、Mi一 施手术治疗提供保证。 矗zzj综合征，甚至某些特殊类型的胆道损伤均可呈现与肝 门部胆管癌相似的影像结果，术中探查若证实原发病不是 2全面探查并在肝门横沟处寻找正常结构的胆管是关键 肝门部胆管癌，应视具体情况妥善处理。对恶性肿瘤原则 肝门部胆管癌术中应常规行腹腔探查，了解有无腹壁 上应争取实现根治性切除，单纯减黄仅仅是无奈的备选方 网膜种植，肝脏是否受累及其具体部位和范围，肝门区域、 案；良性疾病则以安全、合理、有效并尽量彻底地解除病情 胰周及后腹膜间隙是否存在肿大质硬淋巴结等情况。在探 为原则，尽可能避免因肝门胆管狭窄复现日后需再次或多 查胆管病灶时不可仅凭触摸就做出无法切除的判断，应逐 次手术治疗的情况出现。肝门胆管增生型炎性肿块情况较 步沿胆管周围仔细分离，详细了解并确认病灶的具体范围、 为特殊，作者曾治疗4例此类病人，1例单纯置管引流，3例 能否显露梗阻部位