医保与医疗服务应统筹管理——美国凯撒模式对我国医改的启示.pdfVIP

他 山之石 凰 角 同 腮 扈编 雷圜 一 一 美 国 凯 撒 模 式 对 我 国 医 改 的 启 示 应亚珍 近年来受许多国家推崇的美国凯撒模式，起步 提供体系 内各环节的协作，主要是初级保健与专科 于1933年医生承办企业医疗服务，其问不断完善和 医疗服务的协作，形成了家庭保健、社区卫生服务 发展 。1945年 ，凯撒医疗集团正式 向社会公众开 和重症治疗之 间的职能分工和高效配合，实现了 放，成为一家非营利性的公众医疗服务企业，其主 “预防疾病，有病早发现、早治疗 ”的全面健康管 要架构为：统一董事会下相当于医疗保险公司的凯 理系统。 撒基金健康计划 、只提供医院设施的凯撒基金医 三层合作关系：即保险仅 向医院和医生组织付 院，以及组织管理医生的医生组织。目前，该集团 费，基金医院仅 向医生组织内的医生开放设施使用 分支机构已分布在美国9个州和首都华盛顿哥伦比亚 权 ，而这些医生也只能在凯撒医院执业，并只能给 特区，为全美30％的人群提供全方位的健康服务。 凯撒保险的会员提供服务，集团结余利润由医生与 集 团分享。 医保与服务方可成同--t~j益主体 由于协作和合作，凯撒医疗集团使医疗保障和 医疗卫生服务方作为同一利益主体 ，降低医疗费用 目前，凯撒医疗集团是美国最大的管理式医疗 不会使医院和医生收入下降，保障健康、减少医疗 服务联合体，实践 了以全面健康管理理念为基础 的 消费成为共同一致的目标 ，医疗服务方愿意花更多 “协作医疗模式”。其最具特色之处在于，借助医 的钱 “关口前移 ”，更多地开展健康教育和健康管 疗信息化手段，成功实施了疾病预防、医疗服务、 理等公共卫生工作。医疗机构和医生都主动控制服 医疗保险管理一体化，并内部形成了两大协作关系 务成本费用，加上一系列医疗质量管控机制，形成 和三层合作关系。 了具有成本效益、高质量的全面健康管理体系，构 两大协作关系：即筹资支付职能与医疗卫生服 建了保险支付方、医疗服务提供方及医生之间的激 务供给职能的协作，集 团拥有 自己的保险公司，直 励相容机制，其运行绩效令人瞩 目。 接吸收会员 ，收缴保 费并支付给 自己的医院和 医 根据2012年怡安翰威特咨询公司的报告显示， 生，形成 了医疗保险与医疗卫生服务统筹一体，管 凯撒医疗集团相比于全美平均成本效益高出16％，使 理 目标一致，利益同向的运行关系。医疗卫生服务 其整体成为最具成本效益的体系；相比于全美平均 保障 白姓健康 构建和谐社会 -47- 江北 小 乡B 二二二二 吉皱 他山之石 临床质量高出139％，临床质量在全部八个地区均排 责，医保管理片面强调医疗保险基金平衡问题，一 名第一。 方面随意扩大报销范围、提高报销比例；另一方面