GIK 液在心脏手术中的应用.docVIP

GIK液在心脏手术中的应用 上海交通大学附属瑞金医院麻醉科 200025 马鑫 彭章龙 于布为 [摘要] GIK极化液用于心脏手术已有40余年的历史，其对心血管系统的保护作用近年来再次成为基础及临床研究的“热点”，现就GIK液应用于心脏手术其心脏保护机制等的相关研究内容作简要综述。 [关键词] GIK液；心脏保护； 回顾 葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）极化液用于辅助治疗AMI以及在心脏手术中的应用已有40余年，但一直存在争议。1962年Sodi-Pallanes[1]等首次发现GIK液用于AMI早期治疗能减少心律失常的发生以及降低病死率。随后的基础及临床研究也不断证实GIK液在改善心功能，减少心梗面积及促进术后心脏恢复等方面的疗效。其理论基础包括：GIK可为心肌提供更多能量；胰岛素促进心肌细胞摄取和利用葡萄糖，从而促进缺血心肌功能恢复；胰岛素刺激心肌细胞Na+-K+-ATP酶，促进心肌细胞摄取K+，从而稳定心肌细胞膜的极化状态，减少心律失常的发生[2]。 1969年Braimbridge等[3]论述了在三尖瓣置换手术过程中应用GIK液以及随后几篇相关论文都有力地证实了GIK液的疗效及其价值，这使得研究热点转向GIK液用于心脏手术中。近期的综述和meta分析结果显示：GIK液用于心脏手术在减轻梗死面积、改善术后心功能及血流动力学恢复以及减少术后心律失常的发生、减少神经系统损伤、降低术后并发症和死亡率等方面都证明了其优越性和巨大的临床应用前景［4,5］。本文就GIK液的心脏保护机制的相关研究内容作简要综述。 2．GIK液的心脏保护机制 GIK液的心脏保护机制研究，从早期的代谢调节发展到现阶段生化、免疫及基因水平，已提出了许多可能机制，主要包括下述同几个方面。 2.1 膜稳定性及抗心律失常作用 电生理研究认为GIK液可改善心肌细胞膜的极化状态，主要是胰岛素刺激心肌细胞Na+-K+-ATP酶，改善心肌细胞对钾离子的摄取，从而减少心律失常的发生，促进患者术后尽快恢复窦性心律[1]。传导异常及术后心律失常是冠脉搭桥手术术后的常见并发症，而GIK液的应用能明显减少术后室性心律失常及房颤的发生。然而，近期有研究显示GIK液并无心律稳定作用，只能改善心肌细胞的葡萄糖供应[6]。 2.2 心肌能量改善及能量代谢酶的影响 GIK液能使缺血时及缺血后的心肌代谢由非酯化脂肪酸为基础，而转化以葡萄糖为基础的代谢方式，胰岛素促进细胞摄取和代谢葡萄糖，从而提高ATP效能和促进糖原储存，进而减少心肌梗死面积[4]。 预防性使用GIK液能够增加缺血心肌的糖原储存，从而在无氧代谢的条件下能够增加ATP和CTP的合成，进而更加快速和有效地为心肌提供能量[7]。术前使用GIK液可更有效改善心肌对缺氧的耐受，促进术后收缩功能的恢复。当已发生心肌缺血或缺血后才使用GIK液，心肌无法从中得到最大程度的疗效。 心内直视术和体外循环应激引起全身交感和副交感反应增强，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素等分解激素水平增高。研究显示术前应用GIK液，可以减轻心内直视术体外循环期间的内分泌、糖代谢紊乱和胰岛素抵抗，改善或增强围术期心肌细胞的有氧代谢和线粒体呼吸功能[8]。GIK液增加了心肌的能量储备，体外循环后SDH、CCO、LDH及Ca2+-ATPase活性增加，充足的心肌血供和氧供为三羧酸循环提供充分的代谢底物和氧，能量合成明显增加，从而保护心肌，改善心功能。 2.3 降低血浆游离脂肪酸（FFA） 在没有外源性能量供应的情况下，缺血心肌再灌注后，脂肪酸代谢对再灌注心肌有损害作用。心脏手术应激介导的神经内分泌反应之一是抑制胰岛素的释放和对抗胰岛素的生物作用，使心肌细胞不能有效摄取和利用葡萄糖，可能导致血浆游离脂肪酸（FFA）水平增高，进而引起氧自由基产生增加、心肌氧耗加重以及高水平的酰基肉碱导致的心肌细胞膜的损伤[9]。GIK通过抑制脂肪组织中的激素敏感性脂肪酶以及通过激活线粒体乙酰辅酶碳酸酵素从而直接抑制FFA的氧化，进而达到抑制循环中FFA的水平和心肌对FFA的摄取，实现心肌保护作用[10]。 2.4 改善心肌葡萄糖利用及心肌收缩功能 GIK 液中的胰岛素除了促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖，还可直接通过胰岛素介导、增加葡萄糖载体的表达及间接通过改善Na+-K+-ATP酶循环，产生正性肌力作用而改善心肌收缩功能。即使是心肌组织显著损伤的患者，大剂量胰岛素仍能够促进心肌收缩功能的恢复[11]。 2.5 血液流变学方面的影响 有研究显示急性心肌缺血可引起血液流变学变化，急性心肌缺血50min，红细胞比容、全血高切粘度、全血低切粘度均较缺血前有不同程度的升高[12]。AMI急性期，如合并有糖尿病则还伴有血糖升高，而高血糖可导致糖化低密度脂蛋白的增加，引起高脂血症。同时糖代谢