加强病案环节质量控制.pdfVIP

维普资讯 《中国病案))2008年第9卷第7期 ·23 · · 病案书写与质量监控 · 加强病案环节质量控制 300192 天津市 天津市第一中心医院 杨 莹 摘要 目的提高病历书写质量，从而进一步提高医疗质量。方法对临床各科室提出具体要求，将培训与质量监督结合起来共同管理。结 果 提高了临床科室病历管理的质量意识 ，不合格病历明显减少。结论 有效地提高了病历环节质量。 关键词 病案质量；环节；控制 病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平。病案 病人的病历，对于不合格的内容及时与科质检医师和书写病 完成得及时全面与否，会影响医师对病人是否能及时、正确 历的医师进行沟通，要求其及时修改。 地采取医疗措施 ；病案信息的准确与否会影响到临床研究结 3 科主任、主治医师、住院医师三级责任制度 (包括三级查 果的完整性，可靠性；病程记录是其他医务人员对病人继续 房对病历的检查) 医疗的依据，它的质量是医疗质量的保证。 3．1住院医师查房 新人院及手术后病人连续三天书写病 终末质量控制，虽然对发现和纠正病案中存在的问题起 程记录，危重症随时记录；记录病人的症状、体征变化、辅助 到一定作用 ，但是事后控制 ，对医疗活动过程中出现的问题 检查结果的对比分析；新增更改或停止医嘱要及时记录并说 已无法弥补，因此病案质量监控的关键应放在环节质量。环 明理 由；条理清晰，医学用语规范。住院医师应严格按规范 节质量控制的关键是要提高临床科室的质量意识 ，制定和落 书写病历，认真如实地记录每一项内容，及时完成病历记录， 实一系列的管理制度和奖惩措施。 不得有意漏写或随意涂改，不得遗失住院病历的任何资料， 1 对住院医师、进修医师、实习医师进行规范化病历书写的 要对病历的完整性、及日寸．J生、可靠性、准确性负责。 培训 3．2 主治医师查房 第 1诊断的确立；诊断依据及鉴别诊 1．1对新到医院的住院医师、进修医师、实习医师在开始书 断；对下级医师的指导作用明显；纠正病历中的缺陷或错误， 写病历前 ，科室需根据 《天津市病历书写及质量管理标准》及 有阅改和签字，主治医师要坚持查房制度，查房要有内容 ；避 卫生部颁发的 病《历书写暂行规定》对其进行详细讲解，要求 免只有指示，没有分析及病程记录如流水帐现象。主治医师 能牢记病历书写规范化的各项要求及注意事项。 应了解每位住院医师书写病历的水平 ，随时检查住院医师书 1．2 住院医师、进修医师需按 规《范》要求书写入院病历一 写的病历，包括病史的真实性，占有资料的完整性 ，各项检 份，交科 内质检医师检查及审阅，合格后才允许书写正式病 查、治疗的及时性 ，指导住院医师修正病历，并及时签字 ，切 历 。 忌只签名不审阅，主治医师对中间环节质量 (病房在院病人 1．3实习医师须按照 诊《断学》病历书写规范及格式要求书 病历)负责，对病历书写的内涵质量承担责任。 写完整大病历，交带教医师严格检查及参 阅、批改，原则上不 3．3 主任查房：诊断的确立；诊断依据及鉴别诊断补充和修 书写现岗病历，即使写，也须有带教医师的严格参阅、批改及 改或诊断导向；对下级医师的指导作用明确；诊断治疗过程 签字后，仅限写病程记录。 中常注意的问题；体现专业水平、国内、外新进展。 1．4住院医师及进修医师要严格按 《规范》要求书写病历 ，认 科主任帮助临床医师提高诊断、分析的思维能力。科主 真如实地记录每一次内容，及时完成病历记录，不得有遗漏 任对本科病历水平要 t2,中有数 ，每个病人诊断、治疗过程中 或随意涂改，不得遗失住