临床辅助检查报告对ICD编码影响的研究.pdfVIP

维普资讯 《中国病案2008年第 9卷第 7期 临床辅助检查报告对 ICD编码影响的研究 100053 北京市 首都医科大学宣武医院 张 丽 ． 摘要 病案中的任何资料都可能对疾病编码产生影响，辅助医学检查报告常常会被编码人员忽略，认真检阅检查报告有助于取得正确的 分类编码。所以编码人员要学会根据不同的疾病诊断，从病案资料中找到相应的诊断依据。否则，会影响到编码的准确和诊断相关的分组。 关键词 DRGs；ICD；病案摘录；辅助医学检查 诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups简称 DRGs)，作 名称，编码员应深谙ICD的编码规则。 为医疗费用预付制度，已为世界许多国家在医疗保险中所采 1．2病理报告结果 病理报告通常是决定疾病诊断治疗的 用 ，并收到 了 良好 的效果。北京市开展诊断相关分组 依据，对临床医师和患者都是至关重要 的，医师对患者是否 (DRGs)的研究，探索建立北京地区医院全病种的DRGs预 进行治疗和作什么样的治疗就取决于病理报告的结果，因此 付费版本系统和临床路径、病种成本管理模式 ，以保证合理 编码人员需要同临床医师一样尊重病理结果。因为有时会 使用医疗资源、提高医疗质量，降低医疗费用。 出现临床初步诊断与病理诊断不符合的情况。 为了保障DRGs研究的可靠性 ，课题组对 2l家医院提 1．2．1例3出院诊断 前列腺增生 病人 由于 PSA升高而 供的 176，000余份病案资料力求真实准确，课题组随机抽调 住院，住院期间进行前列腺活检 ，但是由于某种原因病人出 各医院5％的病案进行摘录，组织人员对各医院病案摘录进 院时病理结果尚未 回报。按照 ICD中可疑诊断一般分类的 行逐份审核，从中发现有些病案摘录编码人员对病案首页书 原则将会分类于前列腺增生?N40。但实际工作中有的病理 写的诊断分析不够，没有严格按照 ICD一10的编码原则 ，认 报告被追回后会发现病理结果可确诊为癌。这时就需要临 真阅读病案中相关辅助检查报告等内容，导致编码不够准确 床医师修改出院诊断，编码人员也要按最终的病理诊断分类 影响ICD的分类。病案摘录是 DRGs研究课题的一个重要 于前列腺恶性肿瘤 ，编码 C61。 环节。针对病案资料中的临床辅助检查报告对 ICD编码的 1．2．2 例4出院诊断 结肠息肉 结肠息 肉在 ICD中分类 影响通过实例与大家共同讨论 ： 于 K63．5肠的良性疾病 中。病人在做了结肠镜活检或治疗 1 不同内容的临床辅助检查报告对 ICD编码的影响 后 ，如果编码人员注意病理检查报告会发现有个别病理结果 1．1实验室检查结果 出现 “管状腺瘤”。此时就必须要分类于结肠的良性肿瘤类 1．1．1例 1出院诊断 左侧肺炎 这是病案首页中经常见到 目D12中。 的情况，编码人员很容易将其分类到病原体未特指的肺炎 1．2．3例5出院诊断左乳腺浸润性导管癌 (外上象限) 根据 J18．9。有些临床医师在诊断中注明为细菌性肺炎 ，编码员 出院诊断和病理检查结果 ，此诊断编码为 C50．4 M8500／3。 经常会分类到肺炎，细菌性未特指J15．9。通过阅读病案 ，绝 但要注意病理报告中对淋巴结的描述。如：乳腺组织镜下为 大多数病人都会在住院期间做痰培养检查。通过痰细菌培 浸润性导管癌，腋窝淋巴结 内癌转移(3／38)。临床医师填写 养结果将其更具体的分类到相应的位置。如：在审核病案摘 病案首页往往会将淋巴结转移的诊断漏掉 ，因此需要编码人 录时对照病案中细菌学检查报告有克雷白杆菌 ，根据编码规 员加以重视，仔细阅读检查回报并与临床多沟通，多交流，增 则应分类到由于肺炎杆菌引起的肺炎 J15．o。 强临床医师的相关意识。 1．1．2例2出院诊断 病毒性脑炎 此诊断名称非常笼统。