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中医养生保健服务机构设置申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中医养生保健服务机构名称 开业日期 年 月 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 主管单位名称：焦作市中医管理局 服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 （ ） 中医养生保健服务机构地址： 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 手机号： 手机号： 建筑面积：　　　　平方米 业务用房面积：　　　　　　平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务项目：1、咨询指导类：□　2、按摩类；□　3、熏洗类；□　4、艾灸类；□ 　　　　　5、贴敷类；□　6、拔罐类；□　7、刮痧类；□　8、其他：  附表 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请机构准入登记提交 的文件、证件 所辖区卫生局主管部门签署 意 见 　　　　　　　　　　　　　　　　（盖　　章） 　 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 地市级卫生（中医）管理部门 签署意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖　　章） 　 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 姓名 性别 年龄 学历 毕业院校 专业 技能证书编码 备注 单位职工基本情况一览表 4