根本原因分析法在住院患者跌倒中的应用与反思.pdfVIP

国际医药卫生导报2013年第 l9卷第7期 IMHGN，April2013，Vo1．19 No．7 l1f5)：346—346， 械通气中的临床研究与应用 fJ]，国际护理学杂志， [41陈永强 ．呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略 [J]． 2006．25(6)：424—426． 中华护理杂志，2010，45(3)：197—200． f11]侯改英，马杏云，张玉英 ．球囊式负压引流装置行持 [5】刘鹏，何炜，陈宏林 ．呼吸机集束化干预策略的文献 续声门下吸引的效果观察 J【J．中华医院感染学杂志， 分析 町 中华护理杂志 ，2011，46(12)：1235—1237． 2011，21(8)：1559-1560． 6【1 陈林果，钟玉全 ，周建华 ．呼吸机相关肺炎的病原菌 [12]李金花 ．清除气囊上滞留物对呼吸机相关性肺炎的影 分布及耐药监测临床分析 [JJ．现代医药卫生，2009， 响 fJJ_护士进修杂志，2010，25(17)：1614—1615． 25(10)：1450—1451． 1『3]JiYR，KimHS，ParkJH．Instillationofnormalsaline 7【1 ParkerCM，KutsogiannisJ，MuscedereJ，eta1． beforesuctioninginpatientswithpneumonia[J]．Yonsei Ventilator-associated pneumoniacausedbymuhidrug— MedJ，2002，43(5)：607—612． resistantorganismsorPseudomonasaeruginasa： l【4】杨敏 ，周君富，夏秋欣，等 ．气管切开气道湿化给 prevalence，incidence，riskfactors，andoutcomes[J]． 药对气管粘膜纤毛损伤的研究 J『】_护士进修杂志， JCritCare，2008，23(1)：18—26． 2002，17(101：727～729． [8】 陈进文，陈幻，何芳，等 ．口腔冲洗加涂擦法 口腔护 f15】李丽，邵雪晴，刘玉华 ，等 ．机械通气患者湿化温度 理并发症的预防及护理 J『1．护士进修杂志，2010，25 设定对湿化效果 的影响 J『I．中华护理杂志，2008， (1)：64—65． 43(111：1009—1010． 9【1乔田田，陆慰英 ．经 口气管插管患者 口腔护理干预研究 进展 IJ】．中华护理杂志，2011，46(10)：1026—1028． (收稿 日期 ：2012—11-12) (责任校对：张娇) [101彭雅君，罗荣奇 ，宫雪梅，等 ．套囊压力监测在机 根本原因分析法在住院患者跌倒中的 应用与反思 徐 飞华 陆新容 【摘要 】 目的 探讨住院患者跌倒发生的风险因素及管理。方法 应用根本原因分析法 (RCA) 对 2009年 1月至2012年 12月期间的62例住院患者跌倒个案进行调查分析 ，确定根本原因并提出 强化培训干预措施，做好预防住院患者跌倒的护理质量的持续性改进。结果 系统行为因素失效49 例 ，占79．04％，是患者跌倒的根本原因；非系统行为因素失效 13例，占20．96％。 结论 运用根 本原因分析法对预防住院患者跌倒安全管理具有较好的导向作用，实施正确的系统行为是预防跌倒 的根本，指导训练住院患者良好的健康行为是预防跌倒的关键 ，提示护理人员将保障患者安全工作 常态化 、规范化 、制度化。 【关键词】 跌倒；住院患者；根本原因分析 跌倒是美国老年人的首位伤害死因，在我国 岁以上老年人中则位居首位，并有随年龄增加而 人群的意外伤害死因顺位中排在第4位，而在65 上升的趋势 ]。住院患者发生跌倒后，不仅影响 身心健康和生活能力，增加患者及家庭的痛苦和