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痴呆的鉴别诊断及病理 第三军医大学第二附属医院神经内科 赵士福 一、痴呆的定义: 痴呆 (dementia)是由慢性、进行性脑部疾 病导致的一组综合征，以多种高级皮层功能障 碍为主要特征，包括记忆、思维、定向、理解 计算、学习能力、语言、判断障碍，常有认知 功能损害，情绪控制、社会能力、人格和行为 改变。常见于AD、脑血管病和其他原发及继发 脑损害。 智能：是一种复杂的精神活动功能，智能不属于单一 的能力，而是一种多种能力的综合，是一种综合的整体 结构。智能障碍表现为痴呆。包括3个层次： •感知、记忆。 •抽象概括能力。是智能的核心成分 •想象力、创造力。是智能的高级体现 认知功能：理解和认识周围世界的能力。认知功能 的实现依赖清醒的意识。 •注意 •定向 •理解 •记忆 是认知功能的核心 •语言 •习惯、失认、失用 二、诊断标准 1. 短期和长期的记忆损害（超过6个月） 2. 至少具备下列一条症状： 抽象思维障碍 判断障碍 其他高级皮层功能损害：定向、理解、计算、学习、语言能力 人格改变 3. 记忆和智能损害导致明显的社会和职业能力障碍 4. 除外意识模糊及谵妄状态导致的记忆和认知障碍 诊断时注意的问题： 痴呆诊断根据DSM-IV、ICD-10 痴呆的诊断主要依靠症状 意识状态会影响临床症状的可靠性 脑脊液检查的诊断价值有待确定；影像诊断越来越重要 注意除外一些假性痴呆，如抑郁 ICD-10诊断标准 1.痴呆的证据及严重程度 （1）学习新东西发生障碍，严重者有回忆障碍，损害内容可以是词语或非词语部分 ① 轻度：记忆障碍涉及日常生活，但仍能独立生活，主要影响近期记忆，远期记忆可以受或不 受影响 ② 中度：较严重记忆障碍，影响独立生活，可伴有扩约肌功能障碍 ③ 重度：严重记忆障碍，完全需他人照顾，有明显的扩约肌功能障碍 （2）通过病史及神经心理检查证实智能衰退，思维和判断受影响 ① 轻度：智能障碍影响患者日常生活，但仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍 ② 中度：智能障碍影响患者独立生活能力，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣 ③ 重度：完全依赖他人照顾 2.出现上述功能障碍过程中，不伴意识障碍，且不发生在谵妄时 3.可伴有情感、社会行为和主动性障碍 4.记忆和（或）智能障碍至少持续6月以上。出现下列皮层损害体征时更支持诊断，如失语、失 认、失用；影像学的相应改变等。 DSM-IV标准 1.认知功能障碍表现在以下两方面 （1）记忆障碍（包括短期和长期记忆） ① 短期记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度检测至少3位数字表现为辅助记 忆障碍，间隔5秒钟后不能复述3个词或3件物品 ② 长期记忆障碍：表现为不能回忆本人的经历或一些常识 （2）认知功能障碍至少具备下列1项 ① 失语：除经典各类失语外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类 比性命名困难表现在1分钟内说出动物名称数常少于10个，常有重复。 ② 失用：观念性使用和运用性使用 ③ 失认：视觉和触觉失认。抽象思维或判断力损害，包括计划、组织、程序及思维能力 损害 2. 上述两类认知障碍明显干扰了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退 3. 不是发生在谵妄病程中 4. 上述损害不能用其他的精神及情感障碍解释（如抑郁、精分症等） 诊断痴呆的步骤 1.痴呆的症状：通过认知、情感、心理运动方面表现 2.痴呆的严重性：注意是否影响社会及职业功能，老年相 关的记忆损害。 3.痴呆的病程：区别慢性障碍与急性或暂时性障碍。 4.痴呆的病因：分为4个方面 5.病理诊断 三、分类及鉴别 1.原发性痴呆（idiopathic dementia）:包括原发性退变疾病导 致的痴呆，AD；早老性AD； 路易氏体(LBD)；Pick氏病； Huntington舞蹈病合并痴呆；Parkinson病合并痴呆；进行性 核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, ALS合并痴 呆。 2. 血管性痴呆（vascular dementia）: 血管因素导致的