免疫抑制状态患儿感染预防原则探讨.pdfVIP

中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 , ,, . 专题论坛免疫抑制状态患儿感染预防原则探讨 周云芳 免疫抑制状态可表现为:体液免疫缺陷、细胞免 疫功能健全的人群,病原体与机体相安无事,一旦免 疫功能不足、补体系统缺陷、粒细胞缺乏 以下简称 疫功能受到抑制,或屏障功能丧失,原先的正常菌群 粒缺 等。免疫抑制可以由多种原因引起,包括:先 比例失衡,定植菌可转为致病菌侵入机体内部引起 天性异常、病原体感染、恶性疾病 、细胞毒性药 侵袭性感染。因此,对于肿瘤或器官移植患者而言, 物、免疫抑制剂、抗菌药物、放射线照射等,尤其是恶 在免疫功能抑制时,抗感染除了要针对外源性病原, 性肿瘤化疗、器官移植后抗排异治疗等,使机体抵御 还要考虑内源性病原。细胞内病原的激活:据 外界侵袭的能力下降,往往容易继发各种感染。由 统计, 年我国约有. 亿人为慢性乙肝病毒感 于肿瘤患者的特殊性,疾病本身和肿瘤放、化疗后导 染者,约占全世界慢性乙肝病毒感染者的/ 。 致患者免疫系统处于抑制状态,某些抗微生物药物 曾有报道 例因肾移植、癌症或其他疾患应用免疫 也会引起骨髓抑制、粒细胞减少,多种因素使患者对 抑制剂治疗的患者,在治疗后出现原先处于无症状 病原体更易感,很多肿瘤患者常因各种感染性疾病 状态的乙肝病毒携带者乙肝发作,出现了不同程度 而死亡。美国综合性癌症网站制定了《癌症相关感 的肝脏损害,其中有部分患者因严重的肝损害而最 染的防治指南》 以下简称指南 ,本文参照该指南, 终死于肝坏死。尽管近几年随着乙肝疫苗在我国的 主要讨论恶性疾病及放、化疗和器官移植后免疫功 推广,儿童中乙肝病毒感染率在下降,但乙肝病毒感 能抑制状态下感染的预防。 染者仍占有一定比例。其他病毒如:单纯疱疹病毒、 感染的来源 巨细胞包涵体病毒、 病毒、丙型肝炎病毒等在机 . 外源性病原 外源性病原体通常通过与其他 体免疫状态受到抑制时会出现病毒的激活,激活的 感染患者或病原携带者的接触而获得。除此之外, 病毒大量复制并造成相应器官功能障碍,甚至导致 随着医疗水平的提高,侵人性操作增多,各种导管、 最终死亡。在骨髓和干细胞移植患者中,我们也经 人工装置、医疗器械等的使用以及手术过程常常将 常会发现巨细胞病毒的滴度升高,而在移植前 外界的病原体,包括体表的定植菌通过器械或其他 这些患者往往没有任何感染的征象。据报道,在过 被污染物体被带人呼吸道、消化道、泌尿道、血管、手 去的 年中,实体瘤患者中乙肝病毒的再活化率不 术切口等,引起相应部位的感染。而有免疫抑制的 断升高,其中肝细胞癌患者中乙肝病毒的再活化率 患者相对免疫正常的人更易致病。 达 %,其他癌症患者中乙肝病毒的再活化率在 . 内源性病原 体表及体腔的定植菌:在我%~ %,进行造血干细胞移植的患者中乙肝病 们的呼吸道和消化道等与外界相通的腔隙及皮肤、 毒的再活化率超过了 %。在进行其他器官移植、 黏膜等部位都会存在一些正常菌群或定植菌,正常 应用免疫抑制剂、化疗的患者中均发现乙肝病毒的 菌群起着维持机体平衡的作用,如肠道的正常菌群 再活化。 可产生一些维生素为机体提供营养。而定植菌往往 病原体 不同的免疫缺陷对不同病原体的易感 是一些条件致病菌,有时也会有某种致病菌出现在 性不同。皮肤黏膜的损坏易导致肠炎和草绿色链球 口腔或皮肤表面,如金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌 菌、革兰阴性菌和念珠菌属的血源型感染;脾切除、 等。无论是体内的正常菌群还是定植菌,通常在免 脾区放疗和移植物抗宿主病时易发生化脓性感染, 如草绿色链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌等; 干细胞移植后或化疗后出现中性粒细胞减少,以及 作者单位:上海交通大学医学院附属上海儿童医学中 心感染科 长期使用糖皮质激素,往往易患机会菌感染,包括葡 : .萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌等;长期使用中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 , ,, .? 广谱抗菌药物的患者容易出现机体正常菌群紊乱, 染风险;高度感染风险的患者则为:同种异体造血干 易致难辩梭状芽孢杆菌感染的伪膜性肠炎、口腔白 细胞移植 粒缺 、急性白血病 粒缺 、 粒缺 、 色念珠菌感染等。血管内导管置人或有侵人性操作 预期粒细胞减少时间≥ 、大剂量皮质激素和移 者葡萄球菌菌血症的机会明显增加。重症监护室的 植物抗宿主病治疗、阿仑单抗治疗。除了低风险的 人住使多重耐药或全耐药的假单胞菌属及其他非发 患者, 专家们建议:在中、重度感染风险患者 酵菌属、耐碳青霉烯类的肠杆菌科茵属、耐万古霉素 中需实施预防用药,包括对病毒、细菌、真菌等病原。 的肠球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等耐药菌 对于具有高感染风险的患者还要预防卡氏肺囊虫 常出现在这些患者的各种标本的培养报告中。 感染。粒缺