中国医疗保障行政监督体制研究.pdfVIP

第24卷第6期 广东行政学院学报 V01．24No．6 2012年 l2月 JournalofGuangdongInstituteofPublicAdministration Dec．2012 中国医疗保障行政监督体制研究 单大圣 (国家教育发展研究中心 教育体制改革研究室，北京 100816) 摘要：行政监督是医疗保障监督的重要环节。完善我国医疗保障行政监督体制，必须处理好行政监 督与行业管理的关系，集中管理与分散管理的关系，合理设置医疗保障行政监督机构，建立适度集中、 多部门协同的监督体制，同时加强医疗保障行政问责制度。 关键词：医疗保障；行政监督；问责 中图分类号：D63 文献标识码：A 文章编号(2012)06—0o20—05 医疗保障制度对于支撑医疗服务体系正常运行和满足国民基本健康需求具有十分重要的作 用。但由于这项制度本身十分复杂，而且牵涉到多个利益主体，管理运行中存在着较大的风险和 隐患，因此需要对其进行严格的监督。尽管医保基金监督内容复杂，监督方式多种多样，但在各 种监督手段中，行政监督无疑发挥着不可替代的中心作用，继续推进医疗保障制度建设，必须完 善医疗保障行政监督体制。 一 、 医疗保障行政监督的依据 医保基金监督的难点在于医保基金的委托人是广大参保者，他们在监督方面的作用极为有 限。这是因为尽管医保基金管理不善给参保者造成的损失巨大，但平均分摊到每个人身上的损失 则比较小，实际上稀释了个人责任。而参保个人监督耗费的机会成本相比自身从监督中获得收益 大得多，从经济人的理性选择出发，参保者当然倾向采取机会主义行为，搭便车坐享其成。再加 上医疗保障基金是一项公共基金，由于缺乏严格的成本效益核算，基金管理缺乏合理、有效使用 的动机和压力，而国家财政通常扮演医疗保障最后负责人的角色，这就导致参保者和基金管理者 产生依赖的心理，从而不会 自觉地主动关心基金运行的安全和效益。 即使采取监督的选择性激励政策，由于参保群体规模巨大，也是极其困难的。比如有人主张 引入投诉机制，即通过参保者的投诉督促医保经办机构改善管理，这在一定时期内确实具有一定 的效果。但是在实践中，也存在一些问题，因为参保者的个人利益与社会整体利益并不完全一 致。当医保经办机构正确履行社会公共利益时，参保者可能因自身利益受损而进行不当投诉。而 当医保经办机构有悖于社会利益，但却有利于参保者时，参保者就不会投诉。甄别参保者投诉需 要耗费极高的调查成本，因此投诉机制在监督方面的作用十分有限。从形式上看，医保经办机构 对医保基金的管理来 自广大参保者的授权，但实际上作为委托人的参保者既不能选择代理人和合 约的内容，也不能实际行使 “用脚投票”机制解除与代理人的合约关系，或者惩罚代理人的机会 主义行为。以上情况均直接导致了对代理人 (医保经办机构)的监督不足，所以医保基金监督活 收稿 日期 ：2012—08一l6 作者简介：单大圣 (1984一)，男，湖jE黄梅人，博士，国家教育发展研究中心教育体制改革研究室助理研究员，主要研究教 育、社会保障、卫生 。 20 动具有明显的外部性，因此通过监督维护参保者利益主要还是应采取由国家法律授权的机构形 式 。 嘶 根据职责分工，大多数国家的立法和司法机关可以介入医保基金监督。但由于医保基金监督 的专业性、技术性较高，虽然立法机关制定了关于基金监督的法律，但也只能提供抽象的监督框 架。司法机关负责审理有关争议案件和医保监督部门与监督对象之问的行政诉讼案件，但很难对 专业性的医保基金监督决定进行审查。_2只有专业化的监督机构拥有对医保管理的知识和信息优 势，因此大量具体的监督事务需要交给专门的机构裁决，立法和司法机关也必须尊重监督机关的 决定，因此在行政系统中建立专门的医保基金监督机构是医保基金监督的主体。 行政监督种类很多，依据行政主体监督对象的不同，划分为内部行政监督和外部行政监督； 依据行政监督是否行政机关专门或主要职责，划分为一般监督和专门监督；依据行政监督是否待 公民和组织通过申诉、控告、检举、提请复议等方式决定实施，划分为主动监督和被动监督；依 据行政监督实施的时间，划分为事前监督、事中监督与事后监督。_3