住院患者跌倒事件原因分析及管理对策.pdfVIP

2010年第 26卷第5期 包 头 医 学 院 学 报 V0I_26 No．5 201O JoURNALOFBAOTOUMEDICAL COLLEGE 93 住院患者跌倒事件原因分析及管理对策 朱彩兰 孟爱清 林 婕 (鸟海市人民医院护理部 ，内蒙古 乌海 016000) 摘 要 通过 5起住院患者跌倒事件，从不同层面进行分析，揭示导致患者跌倒的原因，其中安全监督管理不到位， 护理人员安全管理的意识淡薄，安全防范措施不到位是导致患者跌倒的根本原因。结合医院具体情况制定出营造护理 安全文化、完善护理安全管理机制、制定预防跌倒的管理流程 、营造安全就医环境等具体措施，从而有效防止此类事件的 发生，确保病人安全。 关键词 住院患者；跌倒 ；安全管理 随着人们维权意识 的不断增强 ，为避免不必要 的 对护士的要求，致使各项监督管理措施落实不到位。 医疗纠纷的发生，保证患者的安全，加强安全管理 已引 2．2 护理人员安全管理意识淡薄 科室没有形成配 起高度关注。护理安全管理是护理质量的核心…。 套护理安全管理组织体系，特别没有形成 良好的 “安 随着人 口年龄的逐渐老化 ，住 院患者年龄呈不断上升 全文化”氛 围，人人参与安全管理的意识不强，本组发 趋势，住院患者跌倒的危险系数在增加。加强护理安 生跌倒的时间段，护士单独值班期间发生 3起。体现 全管理 ，对各种不安全的因素进行科学分析 ，及时、有 护理人员工作 中对护理工作安全隐患缺乏预见性。另 效地控制不 良事件 、将伤害降至最小，是提高护理水平 外可能与夜间护士少 ，巡视病房不到位有关。 的关键环节。我院 自2008年 9月至2009年 9月发生 2．3 护理安全防范不到位 防护措施不到位是跌倒 了5起跌倒事件 ，通过分析发生跌倒的危险因素，制定 的重要因素之一，5例跌倒事件中在洗手间发生2例， 了积极有效的防护措施 ，现报道如下。 洗手间地面湿滑，患者身体虚弱，应增设安全设施。 1 临床资料 3 管理对策 2008年 9月至 2009年 9月我 院发生跌倒事件 3．1 营造护理安全文化 护士容 易产生 BS综合 5起 ，其中男性 3例 ，女性 2例，年龄：50～59岁 1例 ， 症 J，即极度的身心疲惫和感情枯竭为主的综合征， 6O～69岁2例，70岁以上 2例 。跌倒发生地点：床边 主要体现在社会心理支持不足，社会地位低 ，护士缺 1例 (长期卧床改变体位)，洗手间2例，下楼 1例，病 编，工作超负荷运转。长期的高压力状态可引起护士 区走廊 1例 (长期卧床下地活动)。跌倒损伤情况： 人际冲突增多、工作效率降低、各种事故和缺勤率增 1例无任何损伤，2例软组织损伤和皮肤擦伤，2例骨 多。护理管理者应善于引导和积极营造护理安全文 折。发生时间：7：o0～8：0O期问1例，15：00～17：00 化，构建安全文化，首先需要管理者和整个组织系统关 期间2例 ，18：00～21：00期间2例。陪护情况 ：4例有 注患者的安全，合理配置护理人力资源，完善不 良事件 陪护，1例无陪护，跌倒时3例陪护不在身边 。用药情 报告制度 。例如：患者发生跌倒、坠床等，不要一味处 况：1例用降压药，2例用镇静药。 罚科室、当班护士，出现问题采用帕累托 80／20效率法 2 跌倒事件的原 因分析 则 进行分析，无论事件如何，首先 80％找系统 (管 2．1 安全监督管理不到位 首先护士长对护理工作中 理)原因，使护理人员在问题发生后主动上报 ，力争 以 的不安全环节缺乏正确认识，规律把握不足，安全监管 最快的时间、最有效的手段消除不利思想因素，