儿科门急诊常见重危重症的判断与处理.pptVIP

儿科门急诊常见重危重症的判断与处理 肇庆市第一人民医院儿科 莫伟雄 一、小儿因主观原因导致病史不全面，对医师体查反应、理解差异，可造成误诊、漏诊，错过抢救或处理时机；门急诊是医患纠纷多发地。 二、如何询问病史、有重点体检与着重做哪些有关检验，决定救治水平，也是反映各级儿科医师诊治水平的标志之一。 三、判断的关键有：主要病史，重点体检；医师的初判、相关检验，对初步处理后的效果；重新判断与确诊，进一步完善救治方案。 四、下面根据门、急诊治过程常见疾病的判断及处理。 ㈠用药后过敏反应 1、急性喉头水肿、喉梗阻 ⑴有用药史、多见静滴、静注、肌注后，多属于速发型； ⑵突然出现声嘶或哭闹嘶哑，犬样咳嗽，吸气性鸡鸣声，严重时吸气性呼吸困难。一般无发热。 ⑶肺呼吸音清，部分减弱，但对称；脉博、血压可有反向性加快或升高；若及时处理，均下降，发绀，吸气性呼吸困难加重，意识改变。 ⑷血象：结合原发病，嗜酸球升高；胸片：正常。 ⑸处理：停用可疑药物，糖皮质激素、抗过敏药物，可用吸入疗法，严重时用肾上腺素。 2、过敏性支气管哮喘 ⑴有用药史，多见静滴、静注、肌注时或后1-2小时，多属于速发型； ⑵突然喘息发作，轻者讲话清，哭声有回声，重者讲话断续、哭声细、单声、烦燥； ⑶呼吸深快、脉博加快，肺呼吸音减弱，有哮鸣音，以呼气性为主，重者无呼吸音及哮鸣音；烦燥或意识丧失、发绀；但体温正常； ⑷血象：白细胞升高，嗜酸球升高；生化：血IgE升高；血气分析：早期：Ⅰ型呼衰，晚期：Ⅱ型呼衰；胸片：早期：肺透亮增加或肺气肿；晚期：肺透亮度下降或肺不张； ⑸处理：停用可疑药物；全身+局部糖皮质激素；支气管扩张剂、肾上腺素应用；抗过敏药物。 3、过敏性休克、肺水肿 ⑴有用药史，常在静滴、静注、肌注时或后0.5小时内发生，属于速发型； ⑵变化快，以秒、分钟计算，突然全身皮肤苍白或发绀，大理石花纹、肢端湿冷，甲皱：手掌、足底充血时间延长，常＞3秒；个别有抽搐； ⑶体温下降、脉博先增快后慢，血压下降，呼吸加快或深大或停止；肺呼吸音粗或有罗音或消失，常有呼吸道分泌物增加，重者有肺水肿、肺出血（及时治疗易消失），心跳先快后慢、紊乱，心音低钝； ⑷血象：白细胞增高，血糖升高；C-反应蛋白渐升高；血气分析：早期：轻者过度换气；中-晚期：呼衰；胸片：肺纹理增粗→斑片影。 ⑸处理：停用可疑药物；首用肾上腺素、扩容；糖性质激素应用，抗过敏药物，维持有效血压。 ⑹有条件监护，动态观察生命体征及血常规；生化；血糖、肝、肾功能、血气分析。 4、输液反应 ⑴有静滴，个别静注； ⑵多在过程中，个别在静脉用药后0.5小时内，属速发型； ⑶起病突然发冷、畏寒或寒战，神志清，紧张恐惧、面色发青苍白，肝端冷、发绀，无湿，若进一步可湿冷、意识丧失（多数合并休克）； ⑷多在15分钟—60分钟后畏寒或寒战消失，渐发热，多在39℃以上； ⑸早期：脉博加快，血压升高，呼吸增快，心音有力；晚期：上述均下降/减慢；有时呼吸道分泌物增多，有罗音； ⑹血象：白细胞明显增多，中性粒细胞升高，嗜酸球升高；生化：血糖升高，C反应蛋白升高；肝肾功能多正常或轻度升高，若不及时处理，渐升高；血气分析：代酸+过度换气；→呼衰；胸片：少数肺改变； ⑺若不确诊及有效处理，可有多器官功能损害或衰竭。 ⑻处理：停用药物，换瓶、换管；糖皮质激素应用，抗过敏药物；若血压下降，加肾上腺素、扩容；注意解酸，保护各重要器官。 判断：用药→生命体征→肺、心功能评估→用药和生化、血象→再评估。 例1，男，1.2岁。因流涕、轻咳2-3天，发热2天，T37.5℃，呼吸平顺，咽充血、心肺腹无异常，肝脾未及，拟“上炎”。门衣号“10%G、S、100ml+头孢噻肟0.5+地塞米松2mg；小儿电解质补给液100ml+炎琥宁60mg”，在接后一瓶补液20分钟左右出现神志淡漠、面色发绀；即送抢救室，神志不清、全身发绀、肢端湿冷，血压、心率减慢，插管、人工呼吸囊；口鼻见透明澄清分泌物涌出；即用扩容、肾上腺素、静推甲强龙，渐神志恢复，生命体征稳定。 例2，女，1.8岁，因反复咳嗽、发热3天，不知人事，皮肤发绀30分钟。患儿于3天前流涕、咳嗽、间竭发热37.5℃-38.5℃之间，至某医院拟诊“支气管炎”给予“50%G.S.50ml+头孢呋辛0.5+地塞米松2mp；5%G.S.50ml+利巴韦林0.1；5%G.N.S100ml+热毒宁5ml；5%G.S.50ml+维生素C0.5”。但在补液突然出现神志不清，面色发绀，抽搐、呼吸停止即插管人工呼吸，送本院医治抢救。体查T40.2℃，无自主呼吸，P200次/分、BP70/40mmHG；S0270%，神志消失、双眼球凝视，瞳孔散大，其反射消失，口、鼻涌出大量透明分泌物，气管套管内涌出分泌物，后见血性分泌物，双肺布满中细水泡