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气管插管与困难气道 复旦大学附属华东医院麻醉科 徐凯平 概 念 气管插管术 (Tracheal Intubation) 是通过口或鼻经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术，是建立人工气道最可靠的途径。 适应证 全身麻醉 心肺复苏 呼吸困难的治疗 有反流误吸危险 不能自行清除分泌物 重度昏迷，GCS8 禁忌证 喉头水肿 喉头粘膜下血肿 急性咽喉炎 凝血功能异常 气管插管分类 按经路分： 经口气管插管 经鼻气管插管 气管插管分类 按方向分： 顺行插管法 逆行插管法 口、咽、喉的解剖 喉镜下的声门 喉镜下插入气管导管 器械准备 麻醉喉镜 气管导管 导管管芯 注射器 牙垫 后备插管器械至少一种 固定胶布 呼吸机或球囊 吸痰管及吸引器 氧气 面罩 喉镜 成人选用3～4号镜片 4～8岁儿童选用2号 婴幼儿（3岁以下）选用1号 气管导管 男性：ID7.0~8.0的导管， 置管深度为22cm左右 女性：ID6.5~7.5的导管， 置管深度为21cm左右 小儿：ID=年龄/4+4， 置管深度=年龄/2+12 新型气管导管——锥形套囊 患者准备 空腹，取出可移动的假牙牙套等，尽可能清除口咽及气道分泌物 术前检查与评估： 气道、口腔、鼻腔、咽喉、牙齿、张口度、颈部活动度等 术前基本准备 基本生命体征监测 开放静脉通路 吸氧 药物准备 插管方法 ——最常用经口明视插管法 1、面罩通气 用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧去氮，即“预充氧”。 2、经口插管的头位 3、喉镜置入 显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。 4、暴露声门 镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，即可暴露声门。 按压甲状软骨 5、导管插入气管 右手以执笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。 6、判断是否正确进入气管内 直视下导管进入声门，出现呛咳 压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化 可见呼吸囊随呼吸而张缩 监测呼气末二氧化碳分压（ETCO2），可见波形（ASA最新指南推荐） X线确认 X线确认 气管插管步骤 7、拔出导芯，退出喉镜， 8、确定位置后，注套囊空气(3-5ml) 9、妥善固定导管与牙垫 10、接呼吸球囊或呼吸机 拔管指征 呼吸正常 咳嗽吞咽反射恢复（可自行咳出或吞咽分泌物） 适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令） 全麻病人：肌松药的残余作用消失（TOF≥0.9） 拔管步骤 无菌吸痰管充分吸引，吸尽气管内以及咽部和套囊上方分泌物， 松开固定胶布，嘱患者深吸气，同时吸痰管置入气管导管内，在吸气末，抽去套囊内空气，同时边吸引边将导管与吸痰管一并拔出。 鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口咽部残余的分泌物吸净。 继续吸氧，观察SpO2应90%且无进行性下降。 30分钟后应复查血气分析 并发症：插管即时并发症 损伤：牙齿、口腔、鼻腔、声带及周围组织 神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛 心血管反射：血压升高、心律失常、甚至 心搏骤停 操作失误：气管导管误入食道，窒息死亡 困难气道处理不当，死亡 并发症：留管期间并发症 气管导管梗阻 导管脱出，在小儿更为多见 导管误入单侧主支气管 呛咳动作 支气管痉挛 吸痰操作不当 并发症：拔管即时并发症 喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 拔管后气管塌陷 高血压、心律失常等心血管反应 并发症：拔管后的并发症 喉炎、喉水肿、呼吸道炎症 声带麻痹，一般7—8周多可恢复声带功能 杓状软骨脱臼 上颌窦炎，多发生在经鼻插管后 气管壁粘膜缺血坏死 气管狭窄，是最严重的延迟并发症 注意事项 操作轻柔 选择合适的气管导管 套囊充气适度，推荐ICP:25～30cmH2O，且每2-3h放气1次 变换体位后应检查导管位置以及是否通畅，并行气管内吸引 留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。 经鼻气管插管 适应征： 手术需要 不能耐受经口插管的 口腔肿瘤 有经口插管禁忌症者 禁忌症 鼻腔畸形、肿瘤、血肿 颅底骨折 颅底肿瘤伴有脑脊液漏 血小板及凝血功能异常 危重患者紧急抢救 经鼻气管插管 选择较细ID的导管，并充分润滑 术前准备插管钳 选择合适的鼻孔术前滴麻黄素 困难气道的定义 困难气道Difficult Airway 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困