胆-胰急危重症内镜诊治进展.pdfVIP

内科急危重症杂志 2011年 第 17卷 第 4期 豸 笔 坛 胆～胰急危重症 内镜诊治进展 南京大学医学院附属鼓楼医院 邹晓平 ，南京 210008 关键词 急性化脓性胆管炎 逆行胰胆管造影 重症急性胆源性胰腺炎 内镜 中图分类号 R575．6 2 文献标识码 A 胆一胰急危重症主要包括急性化脓性胆管炎、重 AOSC急诊ERCP手术风险高，并发症发生率 症急性胰腺炎及其并发症等，其病死率高，内科保守 要高于择期治疗患者，术前评估、准备，ERCP实施 治疗效果差，随着内镜介人技术的发展，内镜微创治 及术后监测均有较高的要求，笔者认为需在以下方 疗在胆一胰急危重症诊疗过程中地位越来越显著，笔 面引起重视 ： 者结合 自身临床和文献进展作如下总结。 病情评估与准备 胆管炎主要表现为 Charcot 三联征，右上腹痛、发热和黄疸，当存在感染中毒症 急性化脓性胆管炎 时，可出现血流动力学不稳定及意识障碍，出现低血 急性梗 阻性化脓性胆管炎 (acuteobstructive 压和 昏迷 ，称之为 Reynold五联征 。临床 AOSC老 suppurativecholangitis，AoSC)为临床常见急诊 ， 年患者多发，临床表现不典型，发热是最常见的症 病情凶险，病死率高。尤其是老年人和有伴发病者， 状，发生于 9() 以上的患者，出现寒战高度提示感 病情更为凶险。胆道梗 阻时胆管周围网状 内皮细胞 染 中毒症可能。 系统的吞噬功能严重受损，同时瘀滞 的胆汁是 良好 术前的评估包括：血常规、凝血功能、心电图及 的细菌培养基，胆道高压易于将细菌、细菌毒素及各 血气分析。密切监测生命体征及尿量等。患者 自入 种炎症因子逆流入血液循环，从而导致全身炎症反 院当务之急是积极控制感染中毒症，足够 的液体复 应综 合 征 (systemicinfammatoryresponsesyn— 苏及静脉抗生素的使用是关键的初步措施。 drome，SIRS)，进而发展为多器官功能衰竭。若胆 ERCP操作 AOSC急诊 ERCP一般需转至地 道梗阻不能及时解除，抗生素不能有效地进人胆道 ， 区医疗中心，由高级 ERCP内镜专家实施治疗 ，同 患者常死于感染性休克。 时配 以经验丰富的助手，以尽可能提高成功率，缩短 以往通过外科急诊手术胆总管探查 T管引流 操作时间，减少并发症的发生 。治疗过程 中需监测 来解决胆道梗阻，随着内镜技术不断发展 ，目前较多 生命体征，吸氧，一旦出现心电异常及呼吸功能衰 的研究表明内镜引流的并发症及病死率显著低于外 竭 ，及时处理。 科急诊手术组L1]。急诊逆行胰胆管造影 (endoscop— 内镜下括约肌切开 (endoscopicsphincteroto- icretrogradecholangiopancreatography，ERCP)胆 my，EST)取石是急性胆管炎主要及首选的治疗方 道引流的并发症及病死率也低于经皮经Ilt：ll_a道引流 法，但治疗的关键在于胆道的紧急解压。若患者凝 (percutaneous transhepatic cholangialdrainage， 血功能障碍、生命体征不稳定，可先行胆管引流，鼻 PTCD)，PTCD更适合生命体征不稳定，无条件行 胆管引流可实现引流监测和冲洗，为首选引流措施， 内镜治疗患者 。AOSC急诊 ERCP治疗 已逐渐成 但若患者神志不清，有拔 出鼻胆管的风险或存在食 为较大医学中心标准微创手术，胆道引流成功率越 管静脉曲张等不适宜留置鼻胆管的情况，可予胆道 来越高，目前内镜下治疗 AOSC病死率 已降至 5 支架引流。 以下，