基于人的因素分析管制员的“错”“忘”“漏”.pdfVIP

民航科技 总第 146期 CivnAviationScienceTechnology 2011年第 4期 基于人的因素分析管制员的 “错”“忘”“漏” AnalysisofAirTraffi cControllers ¨Error．OblivionandOversight¨ Basedon theHumanFactors 陈武 李文明 (云南机场集 团德宏芒市机场，德宏州芒市 678400) ． 摘 要 ：本文从对管制员 “错”“忘”“漏”发生的诱 因，管制员 “错”“忘”“漏”的案例分析 ，以及防止错忘 漏的措施三方面进行研究讨论，希望对空管安全 中 错“、忘、漏”的管理提供一定指导，使空管安全能得 到更好的发展。 关键词：人的因素；原因分析；安全事件 ；防止措施 时规定的程序 、应急程序可操作性不强 ；标准通话程 0 引言 序、计算机程序、信息显示等非物理性信息匹配不 随着民航的飞速发展 ，航班量急剧增加 ，管制员 良，这些是导致错忘漏 的重要因素 。 的 “错 、忘 、漏”造成严重后果 的风险越来越大。古人 表 1 数据统计 ：(1991—2001年) 云：人非圣贤 ，孰能无过。正是 由于人富有灵活性、创 事件原 因 事件次数 占总数 的百分 比 造性 、精力充沛 ，可以从片面的、杂乱 的证据 中推断 程序管制 28次 24％ 出结论，人们才会 出错 。人们解释片面信息的自然倾 向可能会使操作者错误地判读系统的行为，而且很 雷达监控下的程序管制 81次 68％ 难发觉 雷达管制 10次 ， 8％ 在民航业开展防止错忘漏措施制度 以来 ，民航 各个管制单位都制定 了相应防错忘漏措施 ，由于没 1-2 人与硬件(L—H)界面 有一个统一参考规范 ，各管制单位大都根据经验来 人与硬件是人的错误最常见的发源地。管制设 制定防错忘漏措施 ，但这样 的结果不全面，操作性不 备 的设计和制作不适合人的生理和心理特点或者缺 强 。笔者认为 ，人为导致的错忘漏是造成不安全事件 乏对意外情况 的考虑 ，就容易诱发人的错误 。 的重要 因素 ，为有效管理和预防管制员的 “错 ”“忘” 表 2 数据统计 ：(1991—2001年) “漏”，应 当注重于人 的内外 因素相结合 ，不能片面地 事件原因 事件次数 占总数 的百分 比 仅仅强调人 的行为管理 ，而忽略了对产生错误行为 硬件原因 3 1．1％ 的人的心理和环境 的管理 。 雷达标牌未 自动相关