围手术期的血糖控制.pdfVIP

· 208 · 2011年第 24卷第 4期 FuBuWaiKe，Aug．2011，Vo1．24,No．4 围手术期 的血糖控制 于健春 高血糖是住院病人的常见问题，无论病人既往 前，我们常会忽视控制血糖。在手术、创伤、感染等 是否曾诊断为糖尿病。有报道，糖尿病约 占美国住 极度应激状况下，非糖尿病病人常会出现高血糖伴 院病人的 12 ～25 。近年来 ，随着全世界发达 胰岛素抵抗，又称为 “创伤后糖尿病”；而糖尿病病人 和发展中国家的儿童 、青少年以及成人超重 、肥胖和 的高血糖程度会进一步加剧 。 糖尿病的发生率的快速增长，这些人群在手术、创 对于接受手术、抗感染或肠外、肠 内营养治疗的 伤、感染等极度应激状况下，常出现高血糖伴胰岛素 病人，特别是在围手术期间，如何控制血糖，减少高 抵抗 (insulinresistance，IR)，与增加伴发感染、心 血糖和低血糖的发生，降低并发症的发生率和病死 脑血管意外等严重并发症和病死率增加的临床不 良 率，已引起国内、外医学界的广泛关注。近年来的国 结局密切相关。 内外临床研究和实践表明：应激病人除血糖升高外， 尽管近十年来，人们又重新重视血糖 问题，但住 血中胰岛素浓度也会升高。由于外周组织和器官对 院病人的血糖控制仍不令人满意。美国的回顾性调 于胰岛素的敏感性和反应性下降，外周摄取激素处 查研究显示：37个学院型医疗 中心共计人选 1718 于不应期，正常剂量的胰岛素无法产生正常的生物 名住院病人，其中79 既往有糖尿病，84．6 在人 效应，出现胰岛素抵抗。胰岛素抵抗和继发性高胰 院第 2天接受胰岛素治疗 ；ICU病人的血糖明显低 岛素血症的代谢反应常见于：超重、高血压、高血脂、 于其他住院病人，静脉胰岛素注射较皮下注射控制 心血管病、2型糖尿病病人。充分而周密的术前准 血糖更好 ；入院后第 2～3天高血糖很常见，24h连 备以及血糖控制、理想的麻醉与术后镇痛、精湛细致 续2次血糖监测10mmol／L占全部病人的5O ； 的微创手术及严格的无菌操作、术后密切的血糖监 仅25 的ICU病人人院后第 3天清晨 6点血糖≤ 控以及术后早期肠内营养，及时发现和处理并发症， 6．1mmol／L。全部 病人 中严 重低 血糖 ( 2．8 是保证围手术期血糖控制的良好安全措施 。 mmol／L)发生率为2．8 。提示强化胰岛素治疗， 一 、 充分而周密的术前准备及血糖控制 控制血糖过度，反而出现致命性低血糖，尤其是糖尿 对于择期手术病人，充分周密的术前准备应包 病、老年、ICU、脑外伤及休克病人，不宜强化胰岛素 括：①对病人应充分了解现病史、既往史、家族史、体 治疗控制血糖过低 。 格检查及人院各项脏器功能检查结果 ，必要时相应 正常人的空腹血糖6．1mmol／L，餐后 2h血 科室会诊，评估手术风险，制定完善的手术及治疗方 糖7．8mmol／L。根据 1999年 wHo颁布糖尿病 案 ，并与病人的家属的充分沟通和知情 同意书的签 的诊断标准：空腹血糖≥7．0mmol／L，随机血糖 ≥ 署，使病人能够 了解 围手术期间的治疗，并密切合 11．1mmol／L，口服糖耐量试验(()GTT)2h血糖≥ 作，减少紧张与忧虑情绪。②对于高危病人，特别是 11．1mmol／L即可诊断糖尿病 。糖尿病分型包括 ： 老年病人、肿瘤老年及复杂大手术病人，应用NRS 1型、2型、特殊类型糖尿病 (胰腺疾病 、内分泌疾病 2002等营养风险筛查方法，行术前营养风险筛查与 等)及妊娠糖尿病 。糖尿病的严重慢性并发症包括 ： 营养评估十分必要；对于营养高风险病人，应制定围 失明、截肢 、终末期 肾功能衰竭和心肌梗死；急