护理不良事件的原因分析与防范措施.pdfVIP

昆明医科大学学报 2012 ，（8 ）：140 141 CN 53 - 1049 R Journal of Kunming Medical University 理不良事件的原因分析与防范措施 艳霞，凌云霞，黄 晶，肖丽佳，殷春红 成都军区昆明总医院护理部，云南 昆明 650032） ］ 措施 ［关键词 不良事件；分析； ］ ］ ］ ［中图分类号 R47 ［文献标识码 A ［文章编号 1003 －4706 （2012）08 －0 140 －02 ， ， 护理不良事件是指与护理相关的损伤 在诊 龄65 ～82 岁 平均72 岁． 疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增 1.2 方法 ， 加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的 科室积极采取补救措施 做好相关检查和治 [1] ， 、坠床、 ， ， ， 事件 ．患者在住院期间 所发生的跌倒 疗 严密观测生命体征 与家属进行有效沟通 ， ， 烫伤等与患者安全有关的意外事件 均属于护理 对病情进行跟踪验证；召开全科护士会 请当班 ， ， 不良事件．目前我国医疗卫生行业中推行已久的 护士写出自查分析 教育全科护士引以为戒 共 是医疗事故报告机制，护理不良事件报告机制尚 同制定改进措施；及时上报护理部备案，护理部 [2] ， 处于起步阶段 ．成都军区昆明总医院自2010 年3 立即调查、核实 做出处理意见． ， 月开展优质护理服务以来 护理部完善了护理不 良事件上报制度，鼓励科室主动上报，实行无惩 2 结果 ， 罚机制．从20 10 年3 月至2012 年2 月 共收到 ， 护理不良事件报告28 例．通过分析原因 制定对 ， ：跌 28 例护理不良事件中 发生例数依次为 ， 策，完善制度 取得了较好的效果， 报告如 倒（13 例）：上卫生间跌倒4 例，外出活动跌倒3 下． ， ， 例 弯腰取物跌倒 1 例 从轮椅扶送床边跌倒 1 例，床边运动跌倒4 例．坠床（6 例）：在床上活 1 资料与方法 动时坠床5 例，晚上做恶梦惊醒坠床 1 例．烫伤 （3 例