克罗恩病并发肠梗阻外科治疗的术式选择.pdf

2010年 l1月 第4卷 第4期 ChinJOperProcCenSurg(ElectronicEdition)，Nov2010，Vol4，No．4 切除病变肠段及吻合是最常见的手术方式。切除范 狭窄成形术带来的问题是：(1)可能增加吻合 口瘘、 围是外科医生所关注的首要问题 。不少研究对切缘 复发率更高；(2)可能遗漏癌变，应考虑是否对病变 与复发的关系进行了研究。Krause等 分析了 186 进行活检 以排除癌变 ；(3)远期有无癌变的风险； 例 CD患者，根据切缘 (10cm或 ≥10cm 即根治 (4)狭窄成形术所保留的有疾病的肠管的吸收功能 性切除)对患者进行 比较。他们发现长切缘组的复 也存在疑问。虽然已有多个研究证明其安全性，但 发率为31．0％，而短切缘组为 83．0％，且生活质量 对其运用仍需慎重。目前狭窄成形术的应用指征 更好 。Hamilton等 研究了术中冰冻切片检查切缘 为：(1)广泛空肠回肠炎伴单个或多个较短的纤维 的作用，其研究发现肉眼切缘与组织学切缘对于术 性狭窄；(2)既往有多次或者广泛肠段切除，有短肠 后复发或再手术率并无影响。目前有关这方面的最 综合征风险的患者；(3)既往肠段切除 1年 内复发 佳证据来 自于Fazio等 进行的一项前瞻性随机对 的狭窄；(4)单一的回结肠吻合狭窄；(5)某些十二 照研究，把 131例患者分为短切缘组 (2cm)以及长 指肠狭窄。在 以下几个情况下不宜使用狭窄成形 切缘组(12em)(肉眼切缘)。虽然复发率在长切缘 术：腹腔感染 (合并脓肿、瘘管)、可疑肿瘤以及营养 组较低 (25．0％与 18．0％)，但两组差异无统计学意 较差。在较短的肠段 内有多个狭窄时，狭窄成形术 义。对局限于回盲部的CD合并肠梗阻，局限性切 往往难 以达到解除梗阻的 目的。狭窄成形术在 CD 除即可得到缓解 J。可以认为 目前 已有足够证据 合并肠梗阻时的应用有较大争议。仅有小部分梗阻 支持局限性切除，而扩大切除实无必要 。外科治疗 性 CD的患者可用狭窄成形术 。美国MayoClinic的 的趋势是不切除镜下病灶。短肠综合征的发生率已 Spencer等¨ 回顾性分析了244例因并发症行剖腹 较以往大大降低，但肠段切除后仍有 50％的患者出 探查的CD患者，35例患者共接受了71次狭窄成形 现复发。 术，67．0％患者同时有肠段切除。术后无吻合 口瘘、 2．吻合方式的选择：既往研究表明肠段切除后 肠外瘘或腹腔脓肿等并发症。围手术期总的并发症 的吻合方式对术后复发也有一定影响。梗阻常由肠 发生率为 14．0％。35例患者中33例术后恢复肠内 管纤维狭窄而导致，因侧侧吻合后肠腔较大，梗阻的 营养并停止了内科治疗。3年内有症状复发的概率 可能性较低，再手术率也相应降低。文献报道吻合 是20．0％。6例患者需再手术。 器吻合术后并发症发生率及复发率均较低，但在一 2．狭窄成形术方式的选择：对于较短的狭窄 定条件下徒手吻合更有优势，特别是当需要吻合的 (小于或等于 10em)采用 Heineke—Mikulicz手术方 肠段增厚 (但无 肉眼病变)，超过了吻合器的规格 式。包含对系膜侧直线切 口超过狭窄远端及近端各 时。近期，Simillis等 做 了一项关于 CD手术吻合 2cm。同时取黏膜活检排除癌 ，然后进行纵切横缝。 方式的meta分析，包含2项随机试验和6项非随机 而对于 10～20em的狭窄段，则可考虑使用侧侧狭 试验总共712例吻合操作，其 中53．8％为徒手端端 窄成形术 (Finney)。该术式要求肠管足够柔软，在 吻合，46．2％为其他吻合方式(吻合