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l一 医保 即时结算中的三方关系探析 文◎张 琪 褚益平 廖晓诚 医疗费用即时结算作为一项 民生工程 ，对于解决百 网系统 出现技术故障 ，就会造成整个就医管理过程 的瘫 姓看病时 的 “跑腿 ”、 “垫付 ”等 问题作用重大 。实施 即 痪 ，而工作人员若不 了解系统 ，则会使得患者结算等候 时结算后 ，参保患者在医院结算医疗费用时 ，个人仅支 时间延长 ，造成新的矛盾和不便 。 付 自付部分，其他费用 由医疗机构先予垫付 ，之后再 由 随着 医疗体系 的不断完善 ，医保覆盖面 的扩展 ，医 医院 向医保经办机构进行 申报 。由于医保经办机构 、医 疗服务市场 竞争也会趋于激烈 ，信誉好 、服务好 的医 疗机构和患者三方角色不同，立场不 同，目标亦不尽相 疗机构会吸引越来越 多的患者前去就诊 ，而信誉 、服 同 ，三方之间如何协作 以使医疗费用即时结算这一举措 务与医疗水平和管理水平是息息相关的。一旦 医疗机 在达到便 民、利 民 目标 的同时 ，也满足多方的利益诉求 ， 构管理和服 务存在不规范 、不合理的地方 ，或者 出现 是一个值得深入研 究的课题 。 问题没有 即时纠正 ，那么就会失去患者 的信任 ，并且 患者还可能 向医保经办机构投诉 ，如果属实则会受到 三方关系之患者与医疗机构 相应 的处罚。因此 ，医疗机构应该主动配合医保经办 机构 ，关注 即时结算 ，提高服务水平 。 从患者 的角度看 ，医疗费用即时结算 的实施是一件 深得人心的好事 。在即时结算前 ，虽然有医保经办机构 三方关系之医疗机构与医保经办机构 分担医疗费用 ，但是参保人员的医疗费用报销周期长 ， 垫付成本较高 以及报销 时要专 门到医保 经办机构等 问 即时结算后 ，对于医疗机构先予垫付的资金 ，医保 题 ，都给群众 Et常生活带来 了许 多不便 。随着 医疗卫生 经办机构会定期对 医疗 费用使用情况进行审核 ，如化验 事业 的发展 ，医疗保险政策不断完善 ，参保人数越来越 检查项 目、用药与病情情况等 ，如果没有违规使用 问题 ， 多 ，解决医疗费用报销周期长 、环节多、个人负担重等 就会对医疗单据直接进行结算支付 。当发现一些 问题 问题的呼声越来越高。即时结算的实施 ，减轻了患者就 时，则需要进一步审核，如复查患者病历、内部汇总讨 医 “垫付 ”医疗费用 的负担 ，解决了费用报销 中 “跑腿 ” 论 ，分歧较大的还会提请专家委 员会讨论等 ，最终 由专 的麻烦 ，使 医保更富人情味 ，彰显 了以人为本 的人道主 家对医疗单据做 出结算决定 ，以保证公正 。这一套流程 ， 义精神 。 为 医保经办机构做 出的支付决定提供 了比较科学 、有力 从医疗机构的角度看 ，医疗机构在给参保人员结算 的支撑 。 医疗费用时，依据信息管理系统平台及医疗信息联网系 虽然医保 的审核流程保证 了医疗机构合理医疗费 统 ，根据患者 的参保情况和个人信息 ，只收取其个人应 用的结算 ，但在面对医疗费用 即时结算这一新制度时 该支付 的 自付现金部分 ，其他费用 由医疗机构先行垫 医疗机构还是有些无措甚至是担心。首先 ，医疗机构担 付 。由于结算时要求将费用一分为二 ，于是这就要求医 心其垫付 的医疗费用被 医保经办机构拒付 。医生诊疗 疗机构主动提高管理水平 ，注重保持信息系统和 网络系 行为与医保结算政策的契合程度对 医疗机构垫付 资金 统 的稳定与畅通 ，相关工作人员应该熟悉系统 ，能熟练 、 的回收有很大