医疗保险基金的信息系统审计实践.pdfVIP

医疗保险基 年 ，在对某市五项社保基金审 的过程中，笔者所在审计组积 极探索信息系统审计的模式与方法．发 现该市医保信息系统存在三个设计缺陷 和两处设计错误 ，据此查 出该局超限额 报销医疗 费用 、违规报销医疗保 险费、违 规为全局职工办理慢性病 门诊待遇 、违 规将未经过审批 的药店确定为医保定点 零售药店等违纪违规问题 一 、 总体思路与流程 鉴于该局医保系统运行 良好、数据 较完整以及审计人员数据分析经验较丰 富等因素，审计组确定主要采用数据 回 归测试法实施审计 ．“倒推”系统 内部控 制或信息系统的问题。 1、确定重点审计系统 为了掌握被审计信息系统的总体情 况 ，需要 向被审计单位索要系统开发的 相关文档 ．绘制出正确 、完整 的系统功能 结构 图，结合 审计业务重点 ．确定重点审 计系统。本次审计 中，基本医疗保险基金 管理信息系统 内控复杂 ．后 台数据量庞 大，其 中医保待遇支付子系统是 内部控 制的薄弱环节 ，与审计重点高度相关，应 作为重点审计系统 。 2、确 定重点审计 内容 系统功能 的完整性和正确性直接影 响数据的真实和完整 ，结合医疗保险基 金支付业务的控制要点，审计组决定重 点审查医保待遇支付子系统功能的完整 性和正确性 。 … 二、系统功能完整性审计 … … 一 纛 孥 员 明细表”。 慢性病 门诊费用支付表与 已审核慢性病 明细表”中筛查出 “实际医保定点药店名 SELECT a． into2007年基本 医 人员名单之间的关联核查 ，核实其与慢 称”不在 “通过审批医保定点药店 明细 保支付缴费人员明细表 性病待遇支付处理之间的钩稽核对功能 表”的 “通过审批 医保药店名称”中的记 FROM 业『务 一2007年基本医保统 的存在性 。 录 ．生成疑点表 。 筹支付明细表]ainnerjoin 2【007年参 (2)审计步骤 SQL语句如下： 保个人缴费信息表1b 第一步 ，从系统 中获取 “已审核慢性 Select$From f业务 一实际医保定 ona．社【会保障号】：b．社【会保障号1； 病人员名单 ”，以及 “2007年慢性病 门诊 点药店刷卡明细表1 第 四步，从 “2007年基本医保统筹支 待遇支付表 ”。 where 实【际定点药店名称】notin 付明细表”中删除2007年基本医保支付 第二步 ．以“社会保障号”为关键字 ， (Select 通【过审批医保药店名称】 缴费人员信息，剩余记录即为未缴费人