试论医疗保险结算改革.pdfVIP

维普资讯 NAINIlLDI(’l＼ ＆ }{．、l_ll{f；0l1)ANCI＼lW 试论医疗保险结算改革 ◆王一峰 厦门大学公共事务学院 摘 要 医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环节，不同的费用支付方式，会影 响医疗费用的开支、医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务的质量。目前，在国内外的医疗保险制度改 革中，改变传统的按服务项 目支付医疗保险费用的办法越来越成为改革的焦点。 关键词 按项目付费 按人头付费 按单元服务费用付费 临床路径 单病种结算 在当前的各项社会保险制度的改革中，医疗保 法之长处，一方面仍是先服务后付费，以产换收， 险改革一直受到社会各界的普遍关注。迄今为止， 鼓励医院多服务多收入。另一方面又在单位服务费 城镇职工基本医疗保险制度已经在全国范围内基本 用限定在一定的框架内，促使医院节省开支、合 建立起来，商业医疗保险作为社会医疗保险的重要 理用药、合理检查、降低成本并增加收入。既在 补充，其地位和作用也 日益受到人们的重视 。但 服务总量上激励医院提供合格有效的单位服务，又 与此同时，如何作好医疗保险结算和风险控制工作 在单位服务上督促医院抑制不必要的服务和用药， 也逐渐成为困扰各类医疗保险机构的技术难题，也 拓服务领域和讲求成本效益相结合。但是，这 限制了医疗保险事业的快速和健康发展。 种理论上的优势，在实践中往往被突破，尤其是 厦门市由于其 自身的经济发展和城市布局的优 在药品种类的不断增多、榆查高设备不断更新、单 势，在全国率先将农民纳入医疗保险体系，这是 元服务难以定量的情况下，后付制的被动性不可避 社会保障事业的进步，但同时也对医疗保险的支付 免的_义 现出来。 和结算提出了更高的要求。纵观 日前的医疗保险付 2003年 l1月，厦门市社保中心开始的单病种 费方式，大体分为三种类型：一是按项 目付费，属 结算改革正是为解决这一问题而进行的。就是在按 后付制。优点是灵活多样，核算方便。但缺点是 单元服务的同时，仍然采用预付制。以期保证总 有可能分解服务项 目，刺激医院提供过多的不必要 费用的控制。主要内容是：根据定点医院的评审等 的服务项 目，医疗费用难 以控制。有的医院重复 级、疾病的种类及疗效对定点医院实行 “按病种 检查和化验竞高达1O多 也有的医院分解项H收 付费，超支不补、结余归院”的结算方式。按 费，比如针炙，本来一次性收费4元钱，这4元 病种付费的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定 钱里包括眼针、耳针和头针等等，但医生不愿意 额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即 这么Tl，他把针炙分成两次做，每次都能收4元 医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾 钱；有的医院盲 目开展新项 目，比如阑尾炎，在 病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点 核查医院收费的时候，发现有些医院使用了完全没 是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关， 必要使用的高档设备，有的医院按项 目收费中发现 而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。 的问题，也就是说，虽然对每一个项 日有明确的 医疗机构诊治病人时是否 利及盈利多少取决于病 收费标准，但对每…个病种来说，医院到底该用 种标准费用与病人实际住院费用的差额。由于这种 什么项 日，整个疗程中该使用哪些项 }1， 日前为 付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全 止还没有统一的规范。二是按人头付费，属于预 过程被看做是一个产品，对治疗过程中使用的任何 付制。优点是便于控制医疗费用，调动医疗供给 一 个项 目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产 方 自觉控制不必要服务的积极性，把医疗消费的 品的标识，从而确定服务产品的预算价格。这一 “水龙头”关的紧一点。但 由于定额有限，医疗 方式也称为 “临床路径”，即将对疾病的治疗纳 供给方有可能在入不敷出的情况下，压缩医疗服 入标准化轨道。正如厦门市社保中心医疗管理科的 务，从而引起医患双方之间的矛盾。三是按单元 林主任所言：“如果把一些不必要的费用砍下来， 服务费用定额付费，以及按平均门诊人次费用定额 在医疗保险基金支付减少的情况下，参保人员支付 付费等。 元服务费用定额