核技术利用单位自查表.docVIP

核技术利用单位自查表 单位基本信息 单位名称： 法 定 代 表 人： 电话： 辐射安全负责人： 电话： 辐射安全许可证编号：皖环辐证（ ） 发证日期： 许可证范围和种类： 环评批复文件编号： 批复日期： 环境保护竣工验收批复文件编号： 批复日期： 档案资料情况 资料名 称 管 理 情 况 备 注 放射源及非密封源台账 □完整 □已建立 □未建立 射线装置台账 □完整 □已建立 □未建立 放射性废物处理处置台账 □完整 □已建立 □未建立 辐射工作人员台账 □完整 □已建立 □未建立 防护设备及用品台账 □完整 □已建立 □未建立 年度辐射安全和防护状况评估报告 □已提交 □未编写 辐射环境监测报告 □已监测 □未监测 个人剂量检测报告 □已监测 □未监测 辐射工作人员健康体检报告 □已体检 □未体检 辐射安全防护知识考核证书 □已培训 □未培训 辐射安全与防护设施运行管理情况 序号 自 检 项 目 自查结果 是 否 整改情况 1 射线装置场所 是否为隔室操作或防护屏 2 观察窗是否为铅玻璃 3 进出门是否为铅门 4 是否无防护的窗 5 候诊位设置是否或有合适的防护 6 是否有通风设施 7 出入口处是否有放射性标志 8 出入口处工作信号灯是否正常 9 放射源 场所 放射源罐是否有放射性标志 10 放射源场所是否有放射性标志 11 放射源存放场所是否有防盗措施 12 放射源安装是否牢固 13 放射源是否有专人负责 14 其它 消防器材 15 辅助防护用品 16 个人剂量计 放 射 源 台 账 序号 核素 出厂 日期 出厂活度 （贝可） 标号 放射源编码 类别 含源装置名称 放射源具体场所 责任人 购买 日期 购买 单位 审批 编号 射 线 装 置 台 账 序号 射线装置名称 规格型号 射线种类 类别 出厂编号 用途 射线装置具体工作场所 责任人 购买日期 销售单位 放 射 性 废 物 处 理 处 置 台 账 序号 放射性废物产生情况 放射性废物处理处置情况 产生日期 废物数量 （公斤/立方米） 容器材质容量 容器个数 产生部门经办人 （签字） 转移日期 废物去向 产生部门经办人 （签字） 运送单位经办人 （签字） 注：不含废旧放射源 辐射工作人员登记表 序号 姓 名 性别 开始辐射工作日期 身份证编号 工作岗位 毕业学校及所学专业 辐射安全与防护培训时间 上次体检日期 上季度个人剂量 离岗日期 备注 注：包括辐射安全负责人 监测设备、报警仪器和辐射防护用品台账 仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备 注 个人剂量监测片 辐射防护用品 注：同时购置多台同型号设备，请在备注栏填写数量。 使用放射源和射线装置的情况零申报单 * 环保局： （单位名称）已检查了我单位放射源和射线装置使用情况，并询问