尖端扭转室速还是多形性室速.pptVIP

尖端扭转室速 还是多形性室速? 郑州大学第一附属医院 黄振文 重要概念 尖端扭转室速是一种特殊类型的多形性室速 一般多形性室速与尖端扭转室速的根本区别： 是否伴有QT间期延长, 并有间歇依赖现象 ——不伴QT间期延长为多形性室速 ——伴QT延长多为扭转性室速 尖端扭转室速(TdP) 尖端扭转型室速(TdP) 急诊处理: 补钾补镁 推荐静脉注射硫酸镁(Ⅱa类 B级): 无论血镁水平如何, 静注2g硫酸镁均是中 止TdP的一线药物, 必要时重复用 均应补钾: 达4.5~5.0mmol/L(Ⅱb类 C级) 急诊处理: 提高心率 异丙肾上腺素1mg+5%葡萄糖静滴: 提高 心率80次/分以上, 但不宜过久使用 临时起搏: 在严重窦缓, 高度或Ⅲ度房室阻滞(Ⅰ类 A级) 或合并长间歇依赖 (Ⅱa类 B级) TdP可治！ 问题: 我们的诊断是否正确? 是否用了正确治疗措施? 2010年2月AHA/ACC公布医院内预防扭转性室速专家建议 中华心血管病 杂志 2010, 38: 11期 中国《获得性长 QT间期综合征防 治建议》 获得性长QT综合征 胺碘酮较少引起尖端扭转室速 AHA/ACC《医院内预防扭转室速专家建议》 长期使用胺碘酮, 但 很少引起TdP 胺碘酮是使心肌复极 一致性延长 虽QT延长, 但跨膜离 散度不增加 注意: 当合并低血钾和 其他致长QT因素可致 TdP 病例 2 男, 43岁。急性前壁心肌梗死入院。 BP140/90mmHg, HR 100bpm 入CCU后突然室颤, 立即心脏按压, 电除颤。转复后, 窦速130bpm, 但 反复室颤, 多次电复律。 血钾4.8mmol/L。静注利多卡因, 胺碘酮900mg/24h, 补钾补镁,无 效, 拟停胺碘酮。室速-室颤难控制 为什么? 怎么办? 尖端扭转室速还是多形性室速? 多形性室速 诱因: 如急性缺血、缺氧、心衰等 发作前后无QT间期延长 没有短—长—短特征 发作前心率偏快 往往一个早搏后直接诱发室速 急诊处理: 电风暴 增加胺碘酮量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d 静注倍他乐克5mg/5min, 窦性心律 100pbm, 再次静注倍他乐克5mg/ 5min, 窦性心律87pbm, 病情稳定 多形性室速: 处理 ——病因治疗: 如血运重建 ——急性缺血: 静注?-Bs、利多卡因 不能控制, 加胺碘酮 ——不间断VT风暴, 静注胺碘酮, 加?-Bs ——血流动力学不稳定, 及时电转复 胺碘酮+β-Bs是治疗电风暴有效方法 缺血相关反复VT: 血运重建极其重要 * 病例 1 男, 63岁。发现风心病10年, 二尖瓣 置换7年, 术后活动耐量提高。2年前 再发胸闷气短,下肢水肿, 10d前受凉 咳嗽加重, 入院。 查体 BP 110/70mmHg，呼吸困难，双肺可闻湿 啰音，心率108次/分，律不齐，心音强弱不等， 可闻金属音。肝肋下4cm，肝-颈静脉回流征阳 性，下肢重度水肿。 诊断 风心病，二尖瓣置换术后 心房颤动 心功能IV级 合并肺部感染 入院后给抗凝、利尿、减轻心脏负荷、 改善心功能, 并抗感染、化痰, 效欠佳。 入院第2d,为控制房颤心室率(125次/分) 用可达龙, 具体应用如下: 静脉可达龙300mg，1000μg/min泵入， 5h后改为500μg/min泵入，应用40h。 至第4d，加服可达龙0.2 tid，并与静脉可 达龙500μg/min 重叠1天 至第7d后改0.2 bid, 5d后0.2 qd 入院14d可达龙共用19.7g, 心室率74次/分。 停用可达龙。 停后半小时, 突发阿-斯征, 心电图: 室速-室颤 立即300J除颤，再次给予可达龙： 150mg iv; 1000?g/min; 5h后500?g/min 10h后再发室颤, 再次除颤, 再次负荷可达龙150mg iv; 并以500?g/min泵入 2h后再发室颤, 再次除颤, 考虑电风暴, 再次 负荷可达龙150mg 并以500μg/min泵入 3h后心电监护: III度房室阻滞, 心室率35次/分