妊娠16周,反复阴道流血2月余,血尿3周.pdfVIP

实用妇产科杂志2011年 1O月第27卷第 1O期 JournalofPracticalObstetricsandGynecology2011Oct．Vo1．27．No．10 · 735 · 文章编号：1003—6946(2011)10—735—03 艋床病案讨论 妊娠 16周 ，反复阴道流血2月余 ，血尿 3周 顾卓伟，林建华，胡 柯 ，张 羽，陈芳源，狄 文 (上海交通大学医学院附属仁济医院，上海200127) 中图分类号：R714．254 文献标识码：B 1 病历摘要 mm，绒毛膜板下血肿可能，大小 59mm ×97mm × 患者，26岁，因妊娠 16周，反复阴道流血 2月 80 mm。 余 ，血尿3周于2010年 12月28日由外院急诊转人我 人院后患者两次大量血尿、失血性休克而输血抢 院。患者妊娠 16 周，2月前无明显诱因反复少量阴 救，同时反复、多次输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、 道流血，3周前出现肉眼血尿伴右侧腰部酸胀，当地医 凝血酶原复合物及FIB，并积极预防感染、持续膀胱冲 院就诊后予抗感染、保胎、止血治疗。12月 17日行膀 洗、哌替啶止痛等处理。考虑患者孕周尚小，病情重， 胱镜检查+双侧输尿管置管术，见 “左侧肾盂弥漫性 病因复杂，建议终止妊娠，但家属坚决要求继续妊娠， 出血伴破损”，术后予常规抗感染及膀胱冲洗治疗。 愿意承担风险，遂予继续保胎及上述对症治疗。治疗 因治疗效果欠佳，仍有持续血尿，应患者要求转入我 期间阴道流血症状好转，复查 B超示绒毛膜板下血肿 院妇产科。患者平素有轻度贫血，否认其他慢性疾病 逐渐减小。动态监测患者血常规、出凝血系列变化， 史。既往月经规律，量中等，有痛经。结婚后5年不 发现D．D正常或偏高，而FDP始终升高，最高至69．2 孕，本次妊娠为体外受精一胚胎移植 (IVF．ET)术后受 mg／L，血红蛋 白、FIB始终降低，最低分别至63g／L及 孕，系双胎妊娠 。末次月经：2010年 9月4 日，预产 1．14g／L，血小板 、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、 期：2011年 6月 11日。 出血时间等指标均正常。治疗过程中逐渐发现其临 人 院查体 ：T36．8℃，P80／min，R 19／min，BP 床特点：输注 FIB纠正至 1．8～2．0g／L或以上时血尿 110／63mmHg，发育正常，营养中等，全身皮肤未见散 症状减轻，腰痛症状好转，但该指标下降后血尿又 在瘀点、瘀斑，浅表淋 巴结无 明显肿大，心肺听诊未见 明显。 异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，右肾区叩痛(+)， 因患者血尿症状始终无明显改善，FIB无法稳定 双下肢水肿 (一)，集尿袋中肉眼血尿。产科检查：宫 在正常范围，病情严重且复杂，于2011年2月 17日举 高 19cm，腹围82cm，宫缩未及，胎心 140／min、130／ 行全院会诊，拟诊为获得性原发性纤溶亢进，但同时 min，阴道无 明显流血。血常规：WBC8．25×10儿 ， 不能排除泌尿系统畸形或肿瘤 的可能。孕期介入性 Hb90g／L，PLT136×10／L。尿常规：RBC5957／HP， 诊断由于对胎儿的危害而无法被患者接受，建议在原 WBC(一)。外周血涂片正常。出凝血系列：PT10．8 治疗基础上加用抗纤溶药物止血环酸 (1．0g／d)止血 秒 ，纤维蛋 白原 (FIB)1．15g／L，TY19．8秒 ，D—D 治疗。患者血FIB进行性增加，1周后该指标从用药 0．689 g／ml，纤维蛋 白降解产物 (FDP)23．O0mg／L， 前的 1．64g／L上升至 3．72g／L，血尿症状也明显好 AT—m0．981。血管性血友病因子 (vWF)、vWF活性