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重庆市生育服务证申请表 申请人 姓名 性别 出生时间 民族 文化程度 身份证号码 （女方1寸近照） 结婚时间： 结婚证编号： 户籍地 现居住地或所在单位 男方： 女方： 其他需说明情况： 申请时已妊娠月份： 联系电话： 申请人声明：申请人保证双方属于生育第一个子女，且以上情况完全属实。如将来经核实申请人其中一方不是生育第一个子女，不符合《生育服务证》发放条件，愿意按相关规定接受处理。 申请人双方签名或盖章（手印） 年 月 日 乡镇人民政府、街道办事处意见 经办人： 年 月 日 备注： 1、申请人申请办理《生育服务证》，需如实填写本表，并提供《结婚证》及户籍证明原件（供核对）、女方1 寸免冠照片2张。 2、其他需说明情况指申请人经历几次婚姻或生育子女后子女死亡，但仍符合《生育服务证》办理条件等特殊情况；双方均系初婚未生育的，请在空白处划斜线。 3、申请人办理《生育服务证》生育子女后，应在30日内向所在乡镇人民政府或街道办事处申报出生人口。