慢性乙型病毒性肝炎的防治.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 在抗病毒治疗的药物中，核苷类似物其抗病毒的作用机理是为病毒的DNA复制提供假性的核苷，从而阻断病毒DNA的复制，而人类的DNA复制也需要核苷类似物，从理论上来讲也存在核苷类似物对人类DNA复制的干扰，这在DNA复制非常活跃的胚胎就有潜在的致畸或影响生长发育的风险。治疗丙肝的病毒唑就是核苷类似物的一种，已有研究证实该要可以致畸，因此在核苷类似物治疗期间不能怀孕。从另外一个角度来看，虽然核苷类似物抑制病毒能力强，但其治疗没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕，这就会非常尴尬。而且所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做的。 针对药物对胎儿的可能不良影响，美国食品药物管理局（Food and Drug Administration，简称FDA）将药物分成了五大类：A级：在足够且控制良好的人体试验中，并没有发现增加胎儿异常的危险。这类药品对胎儿最安全。B级：动物试验中并不影响动物胚胎，但没有足够的人体试验证据；或是动物试验中，对动物胎儿有不良影响，但人体试验并无法证实对胎儿有害。这类药品对胎儿还算安全。C级：动物试验会影响动物胎儿，但没有进行人体试验；或是没有进行动物及人体试验。这类药品必须经过医师评估优缺点后，才能使用。D级：经由人体试验或观察，发现会增加胎儿异常的危险性。除非有其必要时（孕妇病情严重）才能使用。X级：在动物或人体试验中，明确发现造成胎儿异常的证据。准备怀孕或怀孕妇女禁止使用。核苷类似物大多都是C级。 * * * 干扰素是人体感染病毒后自身免疫细胞会产生的一种蛋白质，这种蛋白质反过来会直接抑制病毒的复制，并会增强机体的免疫力，使机体清除病毒的能力增强。因此，我们说干扰素具有直接抗病毒和免疫调节的双重作用，但正常情况下机体生成的干扰素不足以达到治疗的作用，所以就需要外来的干扰素进行治疗。虽然干扰素是人体本身就会生成的一种物质，也没有干扰素会致畸的报道，但为了下一代的安全，在干扰素治疗期间最好也不要怀孕。但对于有生育需求的患者无论男女都应该首先选择干扰素作为治疗方案，因为干扰素有具体的治疗疗程，也没有变异的风险，即便是治疗无效，仍可在病情稳定后停药，然后先怀孕生子，待生好小孩后再进一步治疗。哪怕这时在选择核苷类似物也已经是安全的了。目前，在最新修订的美国乙肝防治指南已经明确指出对这些患者应该首选干扰素。 治 疗 如何选对初治抗病毒药物 拉米夫定 循证医学的证据，证实能降低肝硬化、肝癌的发生率，且副作用少，并进入医保，可作为首选 治 疗 定期检测病毒状况 每三月检查一次，如用拉米夫定在第六个月检测时，如果血清中已检测不到病毒（HBV-DNA阴性）可继续治疗，如果在血清中仍可被检出，则可在原方案上加用阿德福韦酯，从而可获得最佳的长期疗效 乙肝治疗观察表 用药 项目 日期 乙肝五项 肝功能 HBV DNA AFP 彩超 备注 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ALT 白蛋白 胆红素 凝血 酶原 姓名 性别 年龄 住址 电话 治 疗 随访的重要性 坚持对患者的随访，提高治疗的依从性。 只有坚持长期治疗，才能收到良好的效果，没有捷径可走 治 疗 辅助治疗 保肝药物，给予多种维生素 注意休息，严禁饮酒。 慢性乙肝的抗病毒治疗是关键 乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首 其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力” 抗病毒治疗针对直接病因—— 乙肝病毒复制 长期抗病毒治疗很重要 目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制 抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃 坚持长期抗病毒治疗—— 持续抑制病毒复制 治 疗 治疗的终点 理想终点：HBsAg（—） 满意终点：HBeAg（—） 基本终点：HBV-DNA （—） 乙肝致肝癌的危险因素 年龄 >50岁 3分 <50岁 0分 白蛋白 ≤35 20分 >35 0分 胆红素 >18 1.5分 ≤18 0分 肝硬化 是 15分 否 0分 乙肝致肝癌的危险因素 HBV-DNA ≤4 0分 4-6 1分 >6 4分 评 分 <5分 低危 5-20分 中危 >20分 高危 乙肝致肝癌的危险因素 干预方式 低危：予以观察每一年重新评分 中高危：每六个月检测肝癌指标（AFP、彩超等）并进行抗病毒治疗 乙肝治疗中需要了解的几个问题 治疗期间怀孕了怎么办？ 所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做） 已知的是治疗丙型肝炎的