计算机X线断层摄影术引导后路注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察.docVIP

计算机X线断层摄影术引导后路注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察 作者：许国增，崔伟锋，乔忆莲，李鹏 【关键词】 椎间盘移位／治疗 　　　　　　摘要：【目的】探讨腰椎间盘突出后路联合注射胶原酶到突出物内和表面的技术与疗效。【方法】通过第5腰椎和第1骶椎间(L5S1)解剖学和影像学的研究分析，确定经小关节内缘、穿黄韧带、通过硬膜外达突出物的穿刺入路(简称后路)。在临床应用中结合硬膜外计算机X线断层摄影术(CT)空气造影解决该入路的准确性和安全性问题。对60例经CT检查，诊断为L5S1椎间盘突出症的患者在CT引导下后路直接注射胶原酶到突出物内和表面。【结果】穿刺成功率100%，经术后3个月至3年的随访，57例疗效优良，优良率为95%，18例3个月后经CT复查有17例突出物变小或消失，溶解率944%。【结论】CT引导注射胶原酶是治疗L5S1椎间盘突出症的有效的方法之一。 　　关键词：椎间盘移位／治疗；体层摄影术，X线计算机；椎间盘化学松解术； 胶原酶类／治疗应用 　　药物能到达病变部位是应用胶原酶治疗腰椎间盘突出症的关键，因此，准确注射胶原酶一直是临床应用研究的重要课题。由于第5腰椎和第1骶椎间(L5S1)的解剖特点，经后外侧入路较难找到准确注射药物的途径。为能在L5S1准确注射胶原酶于椎间盘突出物内和表面，我们在原来技术思路［１］的基础上，研究应用了经小关节内缘、穿黄韧带、结合硬膜外空气造影、经硬膜外间隙达突出物的穿刺方法。经临床应用取得良好疗效，该方法具有准确、有效及突出物溶解率高等优点，现介绍如下。 　　1 材料与方法 　　11 适应证和禁忌证 　　我们参照Fisher等［2］选择病人的条件，制定原则如下：①L5S1单一间隙，单纯性突出；②下背痛伴／或坐骨神经痛；③计算机X线断层摄影术(CT)证实诊断，且椎间盘突出物较明显；④腰椎间盘突出的临床体征：如直腿抬高试验阳性，腰椎间隙压痛，肌肉萎缩等；⑤神经功能缺损如足下垂、下体瘫、便失禁等需要紧急手术治疗者除外；而临床症状、体征与CT诊断不符者，合并感染或重要器官功能不全者及椎间盘膨出者，为本疗法的禁忌证。 　　12 一般资料 　　本研究60例患者中，男42例，女18例；年龄26～63岁，平均年龄358岁；病程7d～12年。临床表现：腰痛伴／或下肢痛，跛行，患肢小腿后侧麻木等。体检：一侧或两侧直腿抬高试验阳性，L5S1脊椎旁或脊椎间有压痛等。60例均经CT检查证实为L5S1腰椎间盘突出。 　　13 L5S1的解剖学和影像学研究 　　胡有谷等［3］测量椎孔横径L5为2658mm、S1为3023mm，认为L1L5椎孔横径逐渐增大。而L5硬膜囊横径男为179mm、女为169mm，S1男为153mm、女为142mm，因此L5S1硬膜囊外侧间隙较宽，以女性为明显。并且L5／S1前间隙近似L4／L５的两倍。宋文阁等［４］对50例L5S1的CT和X线片测量，L5S1双侧小关节内缘间距为24～30mm，硬膜囊横径均小于20mm。本组60例CT均显示L5S1硬膜外间隙较宽，并且L5S1上下椎板间隙较宽，设计穿刺路径容易。 　　14 空气造影的作用 　　由于硬膜外脂肪间隙经椎间孔与其周围间隙相通的解剖特点，经硬膜外注射空气有以下作用：①可以推移硬膜囊便于针尖在硬膜外行进。②推移硬膜囊可以使突出物暴露更充分，可增加药液与突出物表面的接触机会。③推移硬膜囊部分起到分离粘连的作用。④空气由椎间孔溢出可以进一步说明针尖在硬膜外。⑤空气、硬膜囊、神经根、突出物以及针尖密度相差大，CT易于分辨；而伊索显等高密度对比剂易于掩盖针尖，流动性差，不利于胶原酶的注射。 　　15 技术方法 　　入院后行血常规等测定，术前30min将地塞米松5mg加入500g/L葡萄糖液20mL静脉注射。病人患侧在上侧卧于Picker 1200型CT床上进行扫描，选择突出物较明显的层面，由突出物中心连一条能够避开重要神经、血管等至皮肤的最短距离的直线，确定皮肤上的此点为进针点，并确定这个距离为穿刺针刺入突出物内的距离。皮肤常规消毒、局麻下用COOK 20 G穿刺针在CT监视下循序进针、不断校正进针方向，针尖接近黄韧带CT扫描确认正确后缓慢穿黄韧带，接着注射10mL过滤空气。CT扫描确定针尖方向正确后继续硬膜外进针达突出物表面，CT扫描数层确定针尖未在硬膜囊内和未刺中神经根，见空气从椎间孔内溢出，将溶于3mL等渗生理盐水中1 000 U胶原酶注射在突出物的表面。继续进针到突出物内，将溶于033mL等渗生理盐水的200 U左右胶原酶注射入内。拔针后行CT扫描，了解有无异常情况出现。术后病侧在下卧位6h，抗炎治疗1周下地活动，并予以腰围支持。3个月后病