西安市科技企业融资情况调瞤.docVIP

西安市科技企业融资情况调查表 企业名称（盖章）： 填表人： 联系电话： 通讯地址： 电子邮箱: 填表日期： 西安市科学技术局 二〇〇九年七月 填写说明 本调查表用于了解我市创业投资项目的基本信息和创业投资在我市开展的情况，建立创业投资项目库，并通过财政资金支持、引进创业投资资金等多种渠道，推动入库创业投资项目融资工作： 本次调查包括在我市注册且创业投资机构已经投入资金或拟投资的主要从事高新技术产品的研究、开发、生产或服务业务调 查 表 一、企业基本信息 企业名称（盖章） 法人代码 法人代表 填写人 职务 企业地址 联系电话 注册地址 邮政编码 成立时间 年 月 网址 电子邮箱 目前经营范围 注册资本金 万元 企业的经济性质或类型 □1全民所有制 □2集体所有制 □3股份有限公司 □4有限责任公司 □5股份合作制企业 □6中外合资经营企业 □7中外合作经营企业 □8个人独资企业 □9合伙公司 □10其他 （请填写） 主要技术领域 是否留学人员创办的企业 □是 □否 是否经认定为高新技术企业 □是 □否 是否为上市后备企业 □是 □否 若是，为□省□地市上市后备企业 主要股东 股东名称 股权比例 出资形式 姓名 年龄 性别 身份证号 受教育程度 所学专业 职称或从业资格 董 事 长 总 经 理 技术负责人 财务负责人 营销负责人 2008年末人员情况 董 事 会 人 数 人 数年末从业人员总数 人 技术人员数量 人 其中全职技术人员数量 人 企业管理人员数量 人 其中全职管理人员数量 人 有职称和从业资格人员总数 人 有职称和从业资格人员平均年龄 25岁以下人数 人 25到40岁之间人数 人 40到55岁之间人数 人 大专及以上毕业生人数 人 高中或中专毕业生人数 人 初中及以下毕业生人数 人 企业是否自行组织新产品开发 □是 □否 是否从外部购买技术成果 □是 □否 授权的发明专利数量 项 承担国家部委或我省、市的科技计划项目数量 项 企业是否设有研发机构 □是 名称1、 2、 □否 主营科技产品的销售范围 □1本省 □2部分省份□3全国 □4国外 是否为大企业做配套加工 □是 □否 企业的资质认证（如行业资质认证）或奖励称号 年 度 2006年 2007年 2008年 2009年预计 企业总资产 企业负债总额 无形资产 主营业务收入 缴税总额 净利润 研发投入费用 开发新产品数量 主营产品市场占有率 近三年企业外部资金来源结构 财政资金支持 银行贷款 创投投资 万元 万元 万元 企业的发展战略重点 □提高与改进现有产品/服务质量□实现产品/服务多样化 □降低生产/服务成本 □创出本企业名牌产品/服务 □改进促销方法 □开发新的市场 □掌握并拓展外部资源□开发新产品/服务项目□通过兼并和收购进行企业扩张 □获取风险投资或产业投资 □上市融资以促进发展□其他 （请填写） 目前主营业务或主要科技产品 企业所处 行业现状 二、创业投资信息 创投机构名称 投资金额 联系人 联系电话 创投介入时间 年 月 创投介入时企业所处阶段 □种子期 □成长期 □扩张期 □成熟期 创投机构的管理方式 □ 派驻董事 □ 派驻监事 □ 派驻财务总监、 □ 管理咨询 □ 控股经营 □其他 （请填写） 简述创投介入给企业带来的变