血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂在ACS中应用的新进展.pdfVIP

专题讲座 《中国心血管医师》2011年 第1卷 第1期 Expert Tribune 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 在ACS中应用的新进展 徐 立，杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心，北京 100020） 状动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成在急性冠脉综合 究结果。在JACC发表的荟萃研究中，DeLuca共纳入6项随机 冠征（ACS）的发生、发展中起着重要的作用，因此，抗 试验（5项替罗非班，1项使用依替巴肽），2197例患者[1]。在 血栓治疗已成为ACS治疗的基石，而抑制和拮抗血小板的黏 Cardiovasc Intervent发表的荟萃研究中，Gurm H共纳入5项随 附和聚集反应是防止血栓形成的关键环节。血小板膜糖蛋白 机试验，2138例患者[2]。两项荟萃研究结果均提示，在STEMI Ⅱb/ a受体拮抗剂（GPI）可以阻断血小板聚集的最终环节， 急诊PCI应用中，采用阿昔单抗或小分子GPI临床结果没有差 Ⅲ 即阻断纤维蛋白原与血小板膜糖蛋白Ⅱb/ a受体的结合，是 异，两组在术后TIMI 3级血流，30天时死亡率和再发心梗发 Ⅲ 现今最强的抗血小板聚集药物。近年来针对其在ACS中的应 生率均无显著差异，提示小分子GPI可以同样有效地应用于 用又公布了不少临床研究结果，本文将就此作一综述。 STEMI患者的急诊PCI。 此外，值得注意的是，在上述采用替罗非班的研究中， μ 1　小分子GPI在STEMI急诊PCI中的作用 采用静脉推注剂量均非 RESTORE研究采用的10  g/kg剂量， 国际上目前常用的GPI包括阿昔单抗，替罗非班和依替巴 μ 而是所谓的“大剂量（HDB）”：25  g/kg。由于常规推注剂 肽，前者属于GP  Ⅱb/Ⅲa单克隆抗体，后两者为合成小分子 量不能获得满意的早期血小板抑制效果，近年来涉及替罗非 GPI。以往有关GPI在STEMI急诊PCI中应用的临床研究绝大多 班的临床研究（FATA、STRATEGY、MULTISTRATEGY、 数为阿昔单抗，而合成小分子GPI的临床研究以非ST抬高ACS ADVANCE、ON TIME 2等）均采用了所谓的“大剂量”替 - 多见。因此，以往指南对ST段抬高心肌梗死（STEMI）急诊 罗非班，该推注剂量实际上已经成为替罗非班的“标准有效 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）应用GPI的推荐中，阿昔单抗 剂量”，这也是近年GPI研究的另一个新进展。 为Ⅱa指征，而替罗非班和依替巴肽为Ⅱb指征。与阿昔单抗不 基于近年来上述临床研究的结果，在2009年11月最新修订 同，小分子GPI价格低廉；半衰期短，停药后血小板功能恢复 的AHA/ACC STEMI和PCI指南中，替罗非班在STEMI介入治 快；抗原性弱，血小板减少症发生率低。因此近年来小分子 疗中应用的推荐级别上升至Ⅱa，证据等级为B级。 GPI在STEMI直接PCI中的应用，以及和阿昔单抗比较的临床 研究明显增多。 2　探讨合理的用药时机：提前（上游）应用 2008年经导管心血管治疗（TCT）大会公布的FATA研究 提前应用GPI，理论上可以促使动脉粥样斑块更早和更好 则比较了阿昔单抗和替罗非班在STEMI直接PCI中的应用，结 地趋于稳定，降低血栓负荷，提高术前的血管血流自行恢复 果提示，两组术后心肌Blush灌注分级无差异（P=0.39），住 比率，从而有助于改善冠脉血流和心肌灌注，进而改善近远 院期间和30天随访发现，两组包括死亡、MI和