病历书写基本教程课件.ppt

病历书写基本教程 赤峰市医院 有关法律法规 １.《中华人民共和国执业医师法》　中华人民共和国主席令，自１９９９年５月１日起施行。 ２.《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院第３５１号令，自２００２年９月１日开始施行。 ３.《医疗机构病历管理规定》 卫生部， 国家中医药管理局 卫医发｛２００２｝１９３号，自２００２年８月２日起执行。 ４.《病历书写基本规范》（试行）　卫生部，国家中医药管理局　卫医发｛２００２｝１９０号，自２００２年８月１６日起执行。 病历书写基本规则及要求 病历书写是临床医师必须掌握的一项技能，它是临床医师对病人的病史、症状、体征和各种检查结果进行归纳、整理、分析而写成的医疗资料，它客观的记载着疾病的发生、发展和转归的全过程。 它不仅是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据，也是不断总结临床经验、充实教学内容和进行科学研究的重要资料，是现代医学的法定文件，它能为行政单位和政法机关提供参考资料。 病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。因此，临床医师应以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病历书写，力求客观地，全面地，正确地，规范地反映疾病的演变过程。 基本书写要求如下： １.须按规定的内容和格式书写病历，不能自行其事。 ２.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历