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推荐对ICU患者执行床头抬高体位的研究进展 俞 超 【摘要】：综述床头抬高体位对VAP的影响机制，描述床头抬高和平卧位的比较研究和执行现状，归纳床头抬高的最佳角度和执行率不高的影响因素。 【关键词】：床头抬高；ICU；机械通气相关性肺炎； 呼吸机相关性肺炎（VAP）被定义为气管插管或气管切开进行机械通气大于或等于48小时，停用机械通气和拔除气管导管后48小时内发生的新的感染性肺部实质炎症[1]。在进行机械通气的患者中，西方发达国家VAP的发生率在8%～28%[2]。发展中国家，部分国家和地区甚至超过了40%。VAP作为医院获得性感染之一，它的发生在很大程度上增加了重症患者的病死率，住院时间以及医疗费用[3]。而床头抬高（HOB）的体位则被循征医学证明能有效的预防VAP的发生[4]。此项措施是集束化预防VAP方案中的一项重要策略。美国疾病控制中心（CDC）在2003年公布了建议指南：指出机械通气的患者，在没有特别禁忌症的情况下，提倡将床头角度抬高至30°～45°[5]。伴随着重症医学学科日新月异的发展，VAP伴随的吸入性肺炎已成为当前危重症临床工作中不得不面对的重大问题。国内外学者针对ICU床头抬高体位进行了一系列的研究和调查，现将进展综述如下。 1.床头抬高体位对VAP影响的机制 临床有多种因素能增加机械通气患者发生VAP的概率，感染的口咽部，胃分泌物误吸到下呼吸道所致的细菌性肺炎则被国内外大多数学者认为是VAP病因学中最主要的原因。危重症患者由于机体处于高代谢状态，机体免抵抗力低下，加之运用免疫抑制剂，有发生应激性溃疡的风险，通常会给予H2-受体阻断剂或制酸剂预防，但此举在明显降低溃疡发生率的情况下却同时造成了胃液碱化，胃腔细菌明显增加。有文献报道胃液PH4是有利于胃内定植细菌的重要因素[6]。而机械通气患者留置胃管给予肠内营养支持是胃腔细菌定植的另一条途径，细菌通过留置管道逆向至口咽部定植，再进入下呼吸道导致VAP。近年来，国内外学者对VAP的病因进行了大量的研究，其中提出VAP发病除了外源机制外，还存在内源性感染机制，特别是胃-肺感染途径越来越受到临床重视[7]。机械通气患者由于人工气道的建立，破坏了正常的呼吸道生理和防御功能，使患者口咽部抵抗力下降，清除困难，增加了细菌定植感染的机会。气管内囊压力压迫上部的食道括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降。而一些制剂的运用抑制了食道机能，比如说支气管扩张剂、肾上腺素能制剂、镇静剂、肌松剂等，增加了患者的返流，同时留置的胃管使食道下括约肌关闭受阻导致胃管返流后误吸[8]。目前对VAP发病机制等方面的研究已从临床微生物学发展到分子生物学水平[9]。但VAP的发病机制具体是胃内细菌的逆向定植还是误吸，仍然是一个值得争议的问题。床头抬高被大力推荐的原因则是因为平卧位增加了患者的误吸和胃内细菌逆向定植的危险性，床头抬高的半卧位与之相比能降低VAP的发生率[10]。危重症患者还往往存在着轻度的胃瘫痪，胃内残存着大量胃液及食物残渣，胃管鼻饲后极易出现食物反流入呼吸道造成肺炎。床头抬高有利于食物通过幽门进入小肠，减少潴留，从而减少返流和误吸。同时，肺的血流分布随体位变化而变化，气体和血流关系甚至气体交换率都受体位变化的影响[11]。半卧位可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，减少回心血量，减轻肺淤血和心脏负担，增加肺活量[12]。 2.床头抬高体位在ICU的权威推荐 美国疾病控制中心（CDC）2003年提出，在没有特别禁忌症的情况下，提倡将床头角度抬高至30°～45°。IHA（Institute for Healthcare Improvement,USA）制定的集束化预防VAP的方案中把床头抬高作为首要措施。最近，床头抬高被美国联合委员（Joint Commission）会认为是改进重症患者护理质量的核心。床头抬高也同样被美国肠内营养协会（ASPEN）、美国重症护理协会（AACN）推荐。 3.床头抬高体位与平卧位的比较研究 基于VAP的发病机制，国内外许多学者已做了一系列关于两种体位的研究。平卧位在ICU不仅是导致机械通气患者病死率增高，它也是全部危重症患者死亡率增高的一项独立的风险因素。 Torres等[13]研究，平卧位和床头抬高的随机两个阶段的交叉实验，用Tc-99m硫胶体标记对比同一患者不同体位不同时间段胃、咽、以及支气管分泌物和微生物的放射性强度。实验中，把床头抬高角度设为45°，平卧位则为0°。测定的时间点分别为30min、60min、120min、180min、240min、300min。结果表明胃、咽、支气管分泌物平均放射性活性计数半卧位明显低于平卧位（954 cpm compared with 4154 cpm；P=0.036）。同时发现计数随着时间的延长逐渐增多，两种