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术后镇痛对机体免疫功能的影响 天津市宝坻医院 张守林 301800 摘要：手术后疼痛可导致患者免疫功能的抑制，增加了术后感染发生的几率，对于肿瘤患者，免疫功能的抑制意味着术后微肿瘤病灶转移的高风险，因此尽可能采取各种方法减轻手术后免疫功能抑制。主要镇痛方法有硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛、外周自控镇痛等，各自有不同的特点，而且镇痛药品的不同、剂量的不同产生的免疫功能不同，其主要药物包括强阿片类和弱阿片类镇痛药、非甾体类解热镇痛药等等，给药途径不同，产生的免疫抑制效果不同。本文进行综述。 关键词：手术后；疼痛；镇痛；免疫功能 术前焦虑、手术导致的组织创伤、术中大量失血、异体血输入、低温、疼痛以及药物等均可导致患者免疫功能的抑制，增加了术后感染发生的几率，对于肿瘤患者，免疫功能的抑制意味着术后微肿瘤病灶转移的高风险，因此尽可能采取各种方法减轻手术后免疫功能抑制是围术期一个重要的研究课题[1]。 疼痛引起的并发症临床报道不少，也可引起免疫系统的变化。不同的镇痛药物和镇痛方法对免疫功能不同，本文将进行综述。 1．围术期免疫功能抑制的可能机制 有众多的研究观察了不同手术(如腹腔镜手术、结肠肿瘤切除术、心脏手术、开颅手术等)对动物及人体围术期细胞因子、应激激素分泌及免疫细胞功能的影响，认为大手术能抑制机体数日的免疫功能，而且手术创伤越大术后免疫抑制的程度越深，维持时间越长[2]。术后免疫功能抑制可能与五方面因素有关。 1．1 首先，下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活化。手术创伤应激导致该神经内分泌轴剧烈兴奋，大量的糖皮质激素释放入血，大手术后数天糖皮质激素仍是增高的，且糖皮质激素的水平与组织损伤的程度以及术后免疫功能抑制的程度密切相关[3]。 1．2 其次，交感神经兴奋。所有的淋巴组织均受交感神经支配，大部分白细胞都表达(受体，围术期大量的儿茶酚胺释放入血。体外研究提示儿茶酚胺通过(-肾上腺素受体介导的cAMP通路直接抑制自然杀伤细胞(NK)和细胞毒淋巴细胞(CTL)活性，此外儿茶酚胺还可影响巨噬细胞和TH细胞因子的分泌，减少白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-12(IL-12)、C-干扰素(IFN-C)释放，刺激具有免疫抑制作用细胞因子IL-10的释放。多项研究证明围术期应用(-受体阻断药可减轻术后免疫功能抑制。 1．3 再次，与内源性阿片肽有关。术后疼痛和应激导致垂体和肾上腺髓质分泌大量阿片肽，如脑啡肽、内啡肽和强啡肽等，尤其是(-内啡肽入血。体内及体外试验均证明(-内啡肽能抑制细胞免疫功能，Nelson等[4]报道腹腔镜术后大鼠应用纳曲酮能显著缓解术后免疫抑制，提高NK细胞的细胞毒作用，促进淋巴细胞增殖以及IFN-C分泌。 1．4 第四，局部前列腺素的作用。前列腺素(PG)类特别是PGE2，可导致局部细胞免疫功能障碍。术后应用环氧化酶抑制药(COX)能减轻术后细胞因子反应，减轻细胞免疫的抑制。 1．5最后，细胞因子和其内源性拮抗药。手术创伤和应激激素刺激单核细胞和其他细胞释放大量细胞因子，在伤口局部主要是促炎因子，而在外周循环中主要是抗炎和抑制细胞免疫的因子，特别在大手术后血浆致炎细胞因子IL-1、肿瘤坏死因子-A(TNF-A)水平短时增高，而血浆IL-10、IL-1受体拮抗药(IL-1rA)迅速增高，可溶性IL-2受体(sIL-2r)、可溶性TNF-A受体(sTNF-Ar)随后持续升高，这些因子都是抑制细胞免疫的。 2．术后镇痛对免疫功能影响 2．1 硬膜外镇痛对免疫功能的影响 2.1.1许立国[4]等观察术后硬膜外镇痛对患者IgA、IgG、IgM三种免疫球蛋白的影响。择期子宫全切除术患者 60 例，分A、B 两组，每组 30 例，两组采用硬膜外麻醉，选L1~2间隙，用药碳酸利多卡因。A组术毕不用术后镇痛，疼痛难忍时，采血后用哌替啶50mg肌注；B组硬膜外导管接止痛泵。两组患者定时经静脉采血做免疫球蛋白测定。结果A组与正常值比较，三种免疫球蛋白呈明显升高。B组，三种免疫球蛋白与正常值比较无统计学差异，说明术后镇痛对于稳定免疫功能有重要意义。 2.1.2 车润平[5]等测定围术期外周血T淋巴细胞亚群的变化，探讨术中及术后连续硬膜外镇痛对免疫功能的影响。创伤后机体特异性免疫功能损害主要表现为细胞免疫功能损害，即以T细胞功能改变为主。肾上腺皮质激素具有广泛的免疫抑制作用，可使多种免疫活性细胞减少，使T细胞分化增殖能力下降。临床观察到血清CRP浓度升高程度与手术部位相关，上腹部手术较下腹部手术升高显著，围手术期硬膜外镇痛可显著减轻机体应激反应。资料表明硬膜外阻滞平面于脐以下时，手术应激反应相对较弱，上腹部硬膜外镇痛尽管能很好的缓解疼痛，但对躯体和内脏神经的传导路阻滞不充分。可能正是这种交感神经阻滞程度的不同，才使得硬膜外镇痛在上