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护理文书书写管理制度中国人民解放军第169医院 蒋海蓉一、基本要求（一）护理文书是病历资料的组成部分，记录内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。（二）护理文书书写时护理人员对患者实施治疗、护理等活动中获得的有关资料，进行客观 、真实记录的行为。（三）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录日期应当使用阿拉伯数字，时间以24h计时，具体到分钟。（四）护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，护理电子病历录入应当使用中文，要求字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（五）护理文书书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，注明时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后的护理记录如需修改，应当双线划在错别字上，注明时间并签名。（六）护理文书必须由注册护士书写录入，实习生、试用期及进修护士书写录入的护理文书必须经过注册护士审阅、修改并签名。（七）护士长应当定期检查护理文书书写录入情况，修改时应当使用红笔，注明修改日期，签全名，并保持原纪录清楚、可辨。（八）因抢救急危患者，未能及时书写录入时，护理人员应当在抢救结束6h内据实补记，并加以注明。二、具体要求（一）体温单：按时准确录入体温、脉搏、呼吸、体重、血压、出入量等项目，要求清洁、整齐、无涂改。（二）医嘱记录单：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；由执行医嘱处理工作的护士填写执行时间并签名。（三）入院护理评估单：包括入院护理评估单、患者转运交接记录单、压疮评估表、跌倒/坠床评估表、导管评估表五部分。凡入院患者均要求书写入院护理评估单。患者转运交接记录单、压疮评估表、跌倒/坠床评估表、导管评估表应根据患者的病情需要进行逐项填写。（四）一般患者护理记录单：一、二、三级护理患者（除特别护理、病危、病重、特级护理、抢救及重大手术后患者外）要求书写一般护理记录。新入院患者首次记录（白班）及大手术后3天交班的白班记录应由办公班护理完成，责任组长完成即时的“病情观察及措施”的记录，晚夜班有当班护士完成记录。护士长根据专科病情及护理情况确定记录内容及频次要求，记录时间具体到分钟。出院指导有记录。（五）危重患者护理记录单：特别护理、病危、病重、特级护理、抢救及重大手术后患者要求书写危重护理记录。病危患者每小时、病重患者2-4小时必须客观记录生命体征、病情观察和护理措施，有病情变化随时记录。因病情变化给予的治疗及护理，应及时记录治疗及护理措施落实效果。对于特殊危重患者，如住院时间较长而病情较稳定的植物人，在不影响患者病情观察及客观记录前提下，护士长可根据专科疾病及护理情况确定记录频次。（六）手术护理记录单：包括手术护理记录单、手术患者转运交接记录单、手术患者交接核查单、术前患者确认签名四部分。凡需者需要手术时，均要填写手术护理记录单。巡回护士、器械护士应对手术患者术前、术中、术后的护理情况和所用的器械、敷料的清点情况正确记录，应当在手术结束后即时完成，并签全名。（七）末梢循环观察记录单：凡颈椎。四肢外伤及术后患者、冠状动脉造影术、射频消融术、DSA造影+栓塞术、断肢（指）再植（造）等患者，护士应根据医嘱填写末梢循环观察记录单，进行客观记录。（八）高危监控随访记录单：经首次护理评估确认为高危人群（Ⅰ类导管及评分≥8分；步态不稳及评分≥8分；压疮评分≥10分）及带入压疮者应填写高危监控随访记录单。由当班护士每班记录，并签全名。护士长及总护士长对护士首次评估记录确认并签全名，之后没3-5天检查护理措施落实情况并签名。 思考题1.护理文书书写过程中出现错别字时应怎么处理？2.护士长定期检查护理文书书写录入情况，修改时应当注意些什么？谢谢！