关节镜治疗类风湿性关节炎的临床进展.DOCVIP

临床医学论文-关节镜治疗类风湿性关节炎的临床进展 ???????????? 作者：李作洪，王乐生，王立德??? 【关键词】? 类风湿性关节炎 　　类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种不明原因的临床综合征，以慢性多关节炎症为主要表现，目前认为属于系统性自身免疫性疾病。近年来，施行关节镜手术治疗类风湿性关节炎已被更多医师所接受，现综述介绍关节镜治疗类风湿性关节炎的临床进展如下。 ??? 1? 关节镜的手术指证及临床病例选择 ??? 11? 滑膜切除术是外科治疗类风湿性关节炎的经典方法之一，关节镜下滑膜切除术具有创伤小、诊断准确、治疗彻底和术后恢复快等优点。类风湿性关节炎的前3期尤以2、3期最适合闭合滑膜切除术。保守治疗失败是关节镜手术治疗的很好指证。关节镜下滑膜切除术手术指证：（1）关节病变严格的药物治疗半年以上无效、骨质破坏不明显者。（2）关节病变不足半年、但关节肿胀疼痛明显、关节积液不多者。（3）关节病变超过1 a、症状明显，X线无明显骨质破坏和畸形〔1〕者。 ??? 12? 关节清理术的目的是清除关节内所有病变组织，并在缺损的软骨部位钻孔促进再生。关节镜下关节清理术的手术指证：（1）炎症增生的滑膜组织。（2）妨碍运动的骨赘。（3）即将剥脱的退变软骨、破碎变性的半月板和关节内游离体。多用于慢性病，除慢性滑膜炎外，同时有软骨及骨组织改变。除将滑膜切除还将损坏的软骨切除，清除增生的骨质增生，术后应行CPM（continuous passive motion）辅助关节活动锻炼。 ??? 13? 病例的选择标准? 符合美国风湿病学会1987年提出的慢性类风湿性关节炎诊断标准〔2〕及类风湿因子阴性类风湿性关节炎诊断标准〔3〕，同时按类风湿性关节炎病期分类〔4〕为1期（初期）、2期（中等期）、3期（重症期）可采用关节镜手术治疗，而4期（终末期）不适于关节镜治疗〔5~15〕。 ??? 14? 手术时机的选择? 一般认为，类风湿性关节炎须经正规的保守治疗6个月，药物无法控制病情，反复持续的渗出、肿胀、滑膜增厚，负重膝关节X线关节间隙轻度狭窄，屈曲挛缩＜20°无内外翻畸形。有的学者认为对于类风湿性关节炎，如果关节持续疼痛、反复肿胀，即使内科治疗未满6个月，X线未发现狭窄也可以考虑作滑膜切除术。如果关节间隙丧失超过50％，人工关节置换是更好的选择〔11、15〕。 ??? 2? 关节镜手术治疗类风湿性关节炎的病理生理基础 ??? 近10 a来，逐步认为类风湿性关节炎在急性期经药物基本控制后，手术切除滑膜消除了类风湿性关节炎的病灶，免除了关节软骨的破坏，终止了滑膜局部的免疫反应，避免了全身自免反应的产生与发展，减少细胞因子进入体液循环，减轻对其他关节的破坏程度。 ??? 3? 关节镜手术方法及其疗效 ??? 31? 手术方法? 首先常规的关节镜检查，明确病变的特点、性质和范围。通常采用6个手术入路：髌下前内侧和前外侧入路，髌上内侧和外侧入路，膝后内侧和外侧入路〔5~13〕；按髌上囊、内侧沟、内侧室、髁间窝、外侧室、外侧沟的顺序行滑膜切除术，如有必要则进行内侧半月板、退变软骨的切除。特别注意软骨边缘的滑膜组织应切除干净，彻底去除阻挡关节运动的因素〔5、6、9~13〕，可以使用机械式刨刀、冷凝刀、钬激光等器械。 ??? 32? 关节镜下所见? 为了充分评估滑膜的血管情况和纤维化的程度，类风湿性关节炎的关节镜检查必须在不上止血带的情况下进行。第1期：改变局限于滑膜，滑膜发红、硬结，局部的血管增生和水肿；第2期：滑膜的增生引起众多的皱襞和绒毛，使滑膜呈瓣膜状，可以见到增生的滑膜侵入关节软骨；第3期：前交叉韧带松弛，半月板被滑膜覆盖，关节软骨退变，血管翳对关节软骨周围的侵蚀。 ??? 33? 手术疗效? 各组手术数据因各种评价方法不尽相同结果也各有差异。但大体的优良率在74％~952％之间〔5、6、10~12〕，其中X线分期1、2期的优良率要高于3期，甚至有的学者认为3期术后无明显改善，可作为膝关节置换的手术适应证依据〔7〕。 ??? 34? 术式评价? 关节镜技术应用于类风湿性关节炎具有以下优点：（1）创伤小、出血少。（2）对关节滑膜病变全面直观地观察。（3）半月板病变退变软骨同时受到处理。（4）术后不需要特殊的康复训练。（5）术后恢复快、时间短、可以反复手术〔6、8、10〕。目前，关节镜手术虽然不能治疗关节软骨的破坏，但能阻止关节软骨的进一步破坏，减轻疾病，延缓关节置换的时间〔8〕。 ??? 4? 围手术期的综合治疗 ??? 在接受关节镜手术后，患者必须接受正规的抗类风湿治疗，可有效控制全身病情的发展，是手术疗效的重要保证〔6、7、10~12〕。围手术期使用中药也能达到其他治疗方法的疗效，并且疗效持续时间更长〔9〕。 ?