中心静脉导管置管的护理进展.DOCVIP

临床医学论文-中心静脉导管置管的护理进展 【摘要】? 对中心静脉导管置管的护理问题进行综述，以更好地指导临床护理工作。通过阅读相关护理文献，结合临床护理实践，对导管留置时间、穿刺处换药、封管液的使用、封管的方法、并发症的预防进行循证分析，并提出导管留置期间的护理要求。中心静脉导管留置时间的长短，与护理质量密切相关，加强导管的护理是预防导管并发症的关键。 【关键词】? 中心静脉；置管；护理进展；重症监护室 ??? 1?? 中心静脉导管留置问题 ??? 1.1?? 导管留置时间?? 以中心静脉导管作胸腔闭式引流，留置时间平均为3d。置管引流心包积液留置时间可为5~36 d[2]。双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为（35±8） d[3]。颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月[4]。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72 h为宜[5]。雷娜[6]认为对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关[7]。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管[8]。 ??? 1.2?? 穿刺处换药?? 有效的局部皮肤消毒可降低感染率，临床上多采用0.5%碘伏作为皮肤消毒液。黄新武等[9]报道碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道入血。熊剑秋等[10]的临床研究显示：中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及时换药。可采用3M型消毒薄膜固定留置导管，换药1次/周[9]。 ??? 1.3?? 肝素封管液的配置?? 教材中肝素封管液每毫升生理盐水含肝素10~100 U[11]。邓华琼等[12]研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）15~20 ml封管效果较好[13]。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次[14]。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数越长[15]。 ??? 1.4?? 封管方法?? 正确的封管可以延长导管留置时间。目前临床上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液3~5 ml，但此方法封管常有堵管的现象。张家荣等[16]通过分组观察指出，由于肝素帽橡胶密度极强，退针时容易将针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的。研究认为只将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液，又不会引起负压封管，且保留时间延长。曲瑶等[17]认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。外周插入中心导管如用可来福接头应采用正压脉冲式封管技术[18]。 ??? 2?? 并发症的预防 ??? 2.1?? 感染的预防?? Raad等[19]一项随机调查发现，插管中术者的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显减少中心静脉插管感染的发生率。蔡学联[20]研究结果表明，导管型号、置管部位与血液感染具有相关性，使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低于双腔导管。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置管患者。因此无特殊需要选择中心静脉单腔导管[20]；条件许可尽量不行股静脉置管[4]。杨继军等[21]认为导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加。因此对导管的操作应严格无菌技术，加强消毒加强各连接装置的安全管理。关于抗感染导管与非抗感染导管的应用，黎渐英等[3]研究发现抗感染导管和非抗感染导管间无明显差异，说明深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。 ??? 2.2?? 堵管的预防?? 置管时间越长，堵管的可能性越大。堵管最常见的原因是导管顶端的小血栓形成，防止血液反流可预防导管内血栓形成。如输液时速度不要太慢，一般以30~40滴/分为宜[22]。韩中秀[23]认为输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压，血液发生反流，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤溶物质，最终在导管形成小的血栓。患者下床活动或外出检查，输液瓶内液体平面不能太低；咳嗽、吸痰刺激、患者烦躁等使静脉压增高，血液回流到导管内，甚至回到三通和延长管内，应将回流的血液及时冲入血管内。间断测量中心静脉压（CVP）时，每次测量时间不宜过长，测好CVP后需及时将三通开关打开保持补液通畅。持续动态监测CVP时，由于压力换能