腹腔镜技术在结、直肠癌手术中的临床应用现状.DOCVIP

临床医学论文-腹腔镜技术在结、直肠癌手术中的临床应用现状 【摘要】? 自上世纪末，腹腔镜技术应用于临床以来，随着其应用范围的不断扩大，微创手术涉入了恶性肿瘤的治疗领域。应用腹腔镜手术治疗结、直肠癌是目前腹腔镜治疗肠道肿瘤较成熟的方法。本文就腹腔镜在结、直肠癌手术中的应用现状做一综述。 　　【关键词】?? 腹腔镜；结、直肠肿瘤；综述文献 　　随着腹腔镜应用范围的不断扩大，微创手术不可避免地涉入了恶性肿瘤的治疗领域，随着肿瘤基础和临床研究的不断深入,早期诊断率的提高,在肿瘤手术治疗“根治性、安全性、功能性”［1］的指导下，肿瘤手术范围将不断趋向缩小,力求保存功能、提高生活质量的趋小化手术将成为今后肿瘤外科发展的方向和目标。学术界对腹腔镜进行恶性肿瘤的手术治疗仍存在争论,主要的焦点是对淋巴结清扫的彻底程度、术中的无瘤操作技术、切口的肿瘤种植及对患者的生存期影响。本文就腹腔镜在结、直肠癌手术中的应用作一综述。 　　1? 腹腔镜技术在结直肠癌手术中的可行性 　　1991年Fowler等首次报道应用腹腔镜完成结肠癌手术，用腹腔镜治疗结、直肠癌是目前用腹腔镜治疗肠道肿瘤的较成熟的方法,治疗例数多,观察时间长。十余年来,大量的临床研究表明,腹腔镜手术无论从技术操作还是从肿瘤根治的原则上都适用于结、直肠外科领域,其对结、直肠肿瘤手术的根治效果,与传统的开放手术相比无显著差异［2］。腹腔镜结、直肠癌手术可以严格遵循肿瘤根治原则，强调肿瘤及周围组织的整块切除，肿瘤操作的非接触原则，足够的切缘，彻底的淋巴清扫。其所具有的创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早进食和恢复活动、住院时间短、不增加围手术期并发症、减少肠粘连等优越性,已经得到了证实,其具有传统开放手术无法比拟的微创效果，最近一项包含1990~1999年公开发表且有清扫淋巴结数目和切缘距离数据的35个研究结果（共计3 935例）显示，腹腔镜结、直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹手术组多0.3~2.1枚，平均远切端距离4.6cm，符合肿瘤根治原则［3］。一般而言，如果手术者接受过规范的培训，手术操作技术熟练、经验丰富，严格执行肿瘤手术原则，对于Dukes A期、B期及C期结、直肠癌，以腹腔镜进行治愈性切除是可行的。目前，腹腔镜结、直肠手术在全世界范围内获得较广泛开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中较成熟的手术方式。直肠全系膜切除(total mesorectal excision,TME)做为直肠癌根治术的术式已经得到多数外科学者的认同，与开腹 TME 相比，腹腔镜TME具有以下优势：（1）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野；（2）对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确；（3）超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；（4）对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。 　　2? 腹腔镜肿瘤手术的戳口种植 　　随着腹腔镜手术的应用范围日益扩大,其在肿瘤诊治方面也出现了一些新的问题,如术后戳口种植（portsite tumor recurrence，PSR）及腹内的广泛扩散, 关于套管切口肿瘤复发的问题引起了极大关心。初期最高发生率达21%,一度引起是否可用腹腔镜手术治疗肿瘤的考虑。随着病例数的增加和采取预防措施,发生率下降至0～1.3%,17组大数量病例统计的平均发生率为1%；开腹手术也发生切口肿瘤转移,两组大于1000例开腹手术的统计,腹壁肿瘤平均发生率也是1%，两种手术的伤口肿瘤发生率相似。另外,从5年生存率、局部复发以及远处转移的统计上看,腹腔镜手术与开腹手术基本相同［4］。一些关注腹腔镜手术中不同气腹介质的作用及不同建立方法(如非气腹腹腔镜)与恶性肿瘤关系的研究报告也相继出现。通过临床与实验观察初步发现,在腹腔镜手术方面用CO2作为气腹介质比用空气和He更易导致肿瘤的扩散［5，6］,而非气腹腹腔镜手术对肿瘤患者的影响最小［7］。当前国内外普遍仍以CO2建立气腹。有人［8］提出预防套管部位肿瘤转移的方法,包括:(1)用标本袋或塑料套保护伤口,这种方法经济实用,是目前最常使用的预防措施;(2)免气腹方法;(3)使用不同气体,实验证明氦气气腹可减少转移癌,但由于氦气价格昂贵且不易获得临床使用者少;(4)切除伤口,动物实验证明切除伤口可减少转移癌发生率,但临床应用有一定困难;(5)冲洗腹腔和伤口,如Taurolidine、肝素、聚维酮碘、5FU等，并以Taurolidine+肝素效果最为理想。 　　3? 腹腔镜结、直肠癌手术的术式选择 　　用腹腔镜治疗结、直肠癌的手术分为两种,即治愈性切除手术和姑息性手术。姑息性手术对象主要是有多处转移的晚期患者,不涉及生存率的问题,故对手术适应证的分歧较小;依病情的需要可做结肠造瘘,病变肠段切除,肠吻合。治愈性切除手术有单纯气